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III
Información del cliente
Nombre: __________
____________________________________________________________
Dirección
_______________________________________________________________________
_____________________________________
___________________________________________________
Tipo de piel: Tipo
________________________________________
Motivo de la terapia:
Síntomas antes de la cirugía:
______________________________________________________________________
____________________
Tipo de pago
1) Si tiene padecimiento con la fructosa u otros (Detalles)
_____________________________________________________________________
2 Registro de hyper sensibilidad en el pasado:
______
3) Fotos antes de la cirugía (péguelas en el reverso de la hoja)
4) Requiere anestesia parcial antes de la cirugía (SI/NO)
5) Parámetros de la primera cirugía: Longitud de onda a
____ Ancho del primer pulso ______
Cantidad de pulsos
Intervalo entre el primer pulso
Intervalo entre sub pulsos
________
Numero de facula
Sentimiento del paciente durante la cirugía () confortable () muy dolorido
Color instantáneo de la piel () ligeramente rojizo (
( ) enblanquecimiento (
( ) parcial mal estado
El cambio patológico inmediato luego de la cirugía indica:
______________________________________________________________________
6) Número de serie de la cirugía
Mejoras luego de la primera cirugía
Efectos secundarios o síntomas simultaneos luego de la anterior cirugía (si hubo alguno)
Parámetros de esta cirugía: Longitud de onda
____ Ancho del primer pulso ______
Cantidad de pulsos
Intervalo entre el primer pulso
Intervalo entre sub pulsos
Día de la primera cirugía __/__/__
Edad _____________
Ocupación _____________________________
Costo de cada sesión
______________
Remedios que esté tomando en este momento
____, ancho del subpulso ______
____, Intervalo entre descargas ____
______
________________
____
____, ancho del subpulso ______
____, Intervalo entre descargas ____
__________________________
Teléfono
____________________
La medicina general hizo
________
______
____
____
nm Energía
)muy rojo
(
) color facular oscurecido
) textura reducida
(
____________________________
2
____
nm Energía
J / cm
Sexo_____
____________
2
J / cm
) ampollas parciales
________
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