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D. _________________________, expresamente autorizado por la ________________________________
domiciliada en _____________________________________, teléfono __________________, dedicada
a
la
actividad de __________________ nº de Registro Industrial ______________ y nº de registro
especial_________________.
Que la mencionada empresa ha realizado la/s Reforma/s y asume la responsabilidad de la ejecución,
sobre el vehículo marca...................................................., tipo..................................................................
variante................................................ denominación comercial ..........................................................................
matrícula ................................. y nº de bastidor ........................................................................, de acuerdo con:
• La normativa vigente en materia de reformas de vehículos.
• Las normas del fabricante del vehículo aplicables a la/s reforma/s llevadas a cabo en dicho vehículo.
• El proyecto descriptivo de la/s reforma/s, adjunto al expediente.
OBSERVACIONES: (2)
Tipifi cada/s con el código de reforma/s...................................................................................................................
Reforma consiste en:
COLOCACION DE ENGANCHE __________________________________________________________
nº de identifi cación / marca de homologación
Type :
Fecha:
Firma y sello:
(
1) En el caso de que la reforma sea efectuada por el fabricante se indicará N/A.
(2) Se debe especifi car en este apartado OBSERVACIONES, la identifi cación de los equipos o sistemas modifi cados, garantizando
que se cumple lo previsto en el artículo 6 del reglamento general de vehículos y, en su caso, en el artículo 5 del R. D. 1457/1986
de 10 de enero, por el que se regula la actividad industrial en talleres de vehículos automóviles, de equipos y sus componentes,
modifi cado por 455/2010 de 16 de abril, por el que se modifi ca el R. D. 1457/1986 de 10 de enero por el que se regulan la actividad
industrial y la prestación.
A N E X O
C E R T I F I C A D O D E T A L L E R
C E R T I F I C A
Fdo:
I I I
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