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REPLACEMENT PARTS ORDER FORM / FORMULARIO PARA ORDENAR PIEZAS
DE REPUESTO / FORMULAIRE DE COMMANDE POUR PIÈCES DE RECHANGE
•Complete the following form. Your model number and date of manufacture must be
included on the form to ensure proper replacement parts.
•Complete el siguiente formulario. Debe incluir en el formulario el número de su modelo y fecha de fab-
ricación para asegurarse de que obtenga las piezas de repuesto adecuadas.
•Remplissez le formulaire suivant. Votre numéro de modèle et la date de fabrication
doivent être inclus dans le formulaire pour garantir un échange de pièce approprié.
Model Number - No de modelo - Numéro du modèle
Date of Manufacture - Fecha de fabricación - Date de fabrication
Total:
Shipping & Handling* - Gastos de envío * - Port et manutention* :
*$15.00 outside the continental U.S.
*U.S. $15,00 para fuera de continente de EE.UU
*$15 dollars US pour les clients résidant hors de la partie continentale des É.-U.
Sales Tax** - Impuestos ** - T.V.A.* * :
**NC Residents Only 7%
**Residentes de North Carolina nomas 7%
** 7% pour les résidents de la Caroline du Nord uniquement.
Total Due - Total a pagar - Total à régler :
❑ Check or money order (in US dollar) enclosed
Cheque o giro adjunto (a nombre de Kolcraft Enterprises, Inc.)
Chèque ou mandat postal (montant en dollar US) inclus
❑ Charge to credit card
Cobrar a la tarjeta de crédito - Débiter cette carte de crédit
❑ Visa
Account# - Cuenta No - N° compte :
3 Digit Security Code - 3 numeros de código de dígito de seguridad -
Code de sécurité à 3 chiffres
Expiration Date - Fecha de vencimiento - Date d'expiration :
Signature - Firma :
Ship to - Enviar a - Destinataire :
Name - Nombre - Nom
Address - Dirección - Adresse
City, State, Zip - Ciudad, Estado, Código postal - Ville, Province, Code postal
(
)
Telephone - Teléfono - Téléphone
Email Address - Correo electrónico - Adresse courriel
❑ Mastercard
$5.00
(payable to Kolcraft Enterprises, Inc.)
(à l'ordre de Kolcraft Enterprises, Inc.)
/
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