Bijlage; Retourformulier - ABB VA Master FGM1190 Instrucciónes De Licenciamiento

VA Master FGM1190 VLOTTERDEBIETMETER MET GLAZEN CONUS | CI/FGM1190-X1 REV. D

13 Bijlage

Retourformulier

Verklaring over de vervuiling van apparaten en onderdelen
De reparatie en/of het onderhoud aan apparaten en onderdelen wordt alleen uitgevoerd indien een volledig ingevulde verklaring is
meegestuurd.
Anders kan de zending terug worden gestuurd. Deze verklaring mag alleen door geautoriseerd vakbekwaam personeel van de
exploitant worden ingevuld en ondertekend.
Gegevens van de opdrachtgever:
Firma:
Adres:
Contactpersoon:
Fax:
Gegevens van het apparaat:
Type:
Reden voor retour / beschrijving van het defect:
Is dit apparaat gebruikt voor werkzaamheden met substanties die vervuilend zijn of die gevaarlijk zijn voor de gezondheid?
 Ja  Nee
Indien ja, wat voor soort vervuiling (kruis aan wat van toepassing is):
 biologisch
 giftig
 radioactief
Met welke substanties is het apparaat in aanraking geweest?
1.
2.
3.
Hiermee bevestigen wij dat de opgestuurde apparaten/onderdelen gereinigd zijn en vrij zijn van gevaarlijke resp. giftige stoffen
conform het besluit gevaarlijke stoffen.
Plaats, datum
Telefoon:
E-mail:
 bijtend / irriterend
 explosief
Serienr.:
 brandbaar (gemakkelijk / licht
ontvlambaar)
 anders Schadelijke stoffen
Handtekening en bedrijfsstempel
NL – 19