SOLICITUD DE CRÉDITO PARA LA PRIMA DE SEGURO DEL
Este formulario debe completarse y enviarse a la compañía aseguradora del propietario de la vivienda para obtener un posible crédito
para la prima.
A. INFORMACIÓN GENERAL:
Nombre y dirección del asegurado:
Compañía de seguros:
VISTA-21iP/VISTA-21iPSIA
(marque con un círculo el número de modelo adecuado)
Tipo de alarma:
Antirrobo
Instalada por:
Dirección
B. NOTIFICA (Inserte A = Antirrobo, I = Incendio)
Dispositivo sonoro local
Estación Central
Nombre:
Dirección:
Teléfono:
C. CON ALIMENTACIÓN DE: C.A. con fuente de alimentación recargable
D. PRUEBAS:
Trimestralmente
PROPIETARIO
___________________________________________________________________________ Otro
Nombre
Depto. de Policía
Mensualmente
(continúa en el otro lado)
Póliza N.º:
Contra incendio
Mantenimiento por:
Semanalmente
Otro
Ambas
Nombre
Dirección
Depto. Bomberos
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