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W A R R A N T Y C A R D
DATE OF PURCHASE:
PURCHASED FROM:
Home Healthcare Dealer
Name of location where purchased:
COMPRESSOR SYSTEM:
®
DURA-NEB
3000 WITH BATTERY
Serial# of Compressor:
(LOOK FOR LABEL ON THE BACK OF THE UNIT)
REUSABLE NEBULIZER:
PARI LC PLUS™
Lot# of Nebulizer:
(A 6 DIGIT NUMBER IS INSCRIBED ON THE OUTSIDE OF THE NEBULIZER BODY BY THE PARI LOGO)
PATIENT'S PHYSICIAN SPECIALTY:
Allergist
Internist
Pulmonologist
Other
Physician Name:
INSURANCE COVERAGE:
Medicare
Medicaid/Medical
Private Pay
Other
PATIENT'S DIAGNOSIS:
Asthma
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Cystic Fibrosis
Other
W A R R A N T Y C A R D / C A R T E D E G A R A N T I E
DATE OF PURCHASE /
DATE D'ACHAT :
PURCHASED FROM /
ACHETÉ CHEZ :
Home Healthcare
Dealer/Marchand de produits de soins à domicile
Catalog
Company/Compagnie de vente par catalogue
Pharmacy/Pharmacie
Name of location where
purchased/Nom de l'endroit où le produit a été acheté :
COMPRESSOR SYSTEM /
®
DURA-NEB
3000 WITH
BATTERY/DURA-NEB
®
DURA-NEB
3000 WITHOUT
BATTERY/DURA-NEB
Serial# of
Compressor/N
o
de série du compresseur :
(LOOK FOR LABEL ON THE BACK OF THE
REUSABLE NEBULIZER /
NÉBULISEUR RÉUTILISABLE :
PARI LC
PLUS™/PARI LC PLUS
Lot# of
Nebulizer/No de lot du nébuliseur :
(A 6 DIGIT NUMBER IS INSCRIBED ON THE OUTSIDE OF THE NEBULIZER BODY BY THE PARI LOGO/
NUMÉRO DE 6 CHIFFRES ESTAMPÉ SUR LA PAROI EXTÉRIEURE AVANT À CÔTÉ DU LOGO DE PARI)
T A R J E T A D E G A R A N T Í A
FECHA DE COMPRA:
COMPRADO EN:
Distribuidor de productos para la salud en el hogar
Por catálogo
Localidad donde se hizo la compra:
SISTEMA DE COMPRESOR:
®
DURA-NEB
3000 CON BATERÍA
Número de Serie del Compresor:
NEBULIZADOR:
PARI LC PLUS™
Número de Serie del Nebulizador:
(UN NUMERO DE SEIS DíGITOS EN EL CUERPO DEL NEBULIZADOR DEBAJO DEL LOGOTIPO DE PARI)
ESPECIALIDAD DEL MEDICO:
Alergólogo
Médico Interno
Pediatra
Neumólogo
Nombre del Médico:
TIPO DE GARANTIA:
Medicare
Medicaid/Medical
Pago Privado
Otro
DIAGNOSTICO DEL PACIENTE:
Asma
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (COPD)
Fibrosis Quística
Otro
Pharmacy
Catalog Company
®
DURA-NEB
3000 WITHOUT BATTERY
Other
Family/General Practice
Private Insurance
(HMO, PPO, etc.)
Patient Age:
Other/Autre
SYSTÈME COMPRESSEUR :
3000 AVEC PILE
MD
MD
3000 SANS PILE
UNIT/VOIR L'ÉTIQUETTE À L'ARRIÈRE DE L'APPAREIL)
MC
Other/Autre
Farmacia
Otro
®
DURA-NEB
3000 SIN BATERÍA
(BUSQUE LA ETIQUETA EN EL FONDO DE LA
Otro
Médico General Familiar
Otro
Seguro Privado
(HMO, PPO, etc.)
Edad del Paciente:
CUSTOMER NAME
Other
ADDRESS
CITY
STATE
ZIP
PHONE NO. (OPTIONAL)
E-MAIL
Pediatrician
1.800.FAST.NEB(327.8632), Teléfono 804.639.7235, Fax 804.639.7242
CUSTOMER
ADDRESS/ADRESSE
CITY/VILLE
PROVINCE
POSTAL CODE/CODE POSTAL
PHONE NO.
E-MAIL/COURRIER ÉLECTRONIQUE
1.800.FAST.NEB(327.8632), Teléfono 804.639.7235, Fax 804.639.7242
ESTA "TARJETA DE INFORMACIÓN" ES SOLAMENTE PARA USO DENTRO DE LOS ESTADOS UNIDOS NORTEAMERICANOS
NOMBRE
DIRECCIÓN
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
NUMERO TELEFÓNICO (OPCIONAL)
E-MAIL
1.800.FAST.NEB(327.8632), Teléfono 804.639.7235, Fax 804.639.7242
(THIS BUSINESS REPLY CARD TO BE MAILED IN THE USA ONLY)
Send completed card to:
PARI RESPIRATORY EQUIPMENT, INC.
13800 Hull Street Road, Midlothian, VA 23112-9939
(THIS BUSINESS REPLY CARD TO BE MAILED IN CANADA ONLY) /
CEETTE CARTE-RÉPONSE DAFFAIRES SE POSTE AU CANADA SEULEMENT
NAME/NOM DU CLIENT OU DE LA CLIENTE
(OPTIONAL)/N o DE TÉL. (FACULTATIF)
Send completed card to:
PARI RESPIRATORY EQUIPMENT, INC.
13800 Hull Street Road, Midlothian, VA 23112-9939
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PARI RESPIRATORY EQUIPMENT, INC.
13800 Hull Street Road, Midlothian, VA 23112-9939
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