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Fecha:
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/
PARA: NEC o Estación de Servicio autorizada de NEC:
DE:
(Empresa y Nombre con firma)
Estimado(s) señor(es),
Me gustaría solicitar su Programa de Servicios TravelCare, estando de acuerdo con lo indicado en la
hoja de registro y requisitos, así como con las siguientes condiciones y tarifas de servicios que se
cargarán a la cuenta de mi tarjeta de crédito en el caso de que no devuelva las unidades en préstamo
dentro del periodo de tiempo especificado. También confirmo que la siguiente información es correcta.
Un saludo.
Hoja de Solicitud del Programa de Servicios TravelCare
País,
Productos adquirido:
Nombre de la empresa del usuario:
Dirección de la empresa del usuario:
Número de teléfono, Número de fax:
Nombre del usuario:
Dirección del usuario:
Número de teléfono, Número de fax:
Oficina local de contacto:
Dirección de la oficina local de contacto,
Número de teléfono, Número de fax:
Nombre del modelo del usuario:
Fecha de compra:
Número de serie que aparece en el gabinete:
Problema de unidades por usuario:
Servicio requerido
Periodo solicitado para el préstamo de la unidad:
Forma de pago:
En caso de utilizar Tarjeta de crédito:
Número de tarjeta con fecha válida:
,
(1) Reparar y devolver
(1)Tarjeta de crédito
S-146
P-1/
,
(2) Préstamo de unidad
(2)Cheque de viaje,
(3)Efectivo
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