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FORMULARIO SOBRE SEGURIDAD
Formulario sobre seguridad
Uso del producto y Declaración de descontaminación
En cumplimiento con las Normas sobre salud y seguridad, el usuario tiene la obligación de declarar aquellas
sustancias que hayan estado en contacto con el o los artículos que devuelva a Watson-Marlow Bredel B.V. o a
cualquiera de sus filiales o distribuidores. De no hacerlo así, se podrán producir retrasos en el servicio o en la
emisión de una respuesta. Por tanto, le rogamos cumplimente este formulario, para garantizar que dispon-
gamos de la información antes de la recepción del o los artículos objeto de la devolución. Debe fijarse una copia
cumplimentada al exterior del embalaje que contenga el o los artículos. Usted, el usuario, será responsable de
limpiar y descontaminar el(los) artículo(s) antes de devolverlos.
Le rogamos cumplimente un Certificado de Descontaminación separado por cada artículo que se devuelva. nº
RGA/KBR ............................................................. ..........................................................................................
1
Compañía ............................................................ .........................................................................................
Dirección .............................................................. .........................................................................................
Teléfono ................................................................
2
Producto ...............................................................
2.1 Número de serie ...................................................
2.2 ¿Se ha utilizado el producto?
SÍ
NO
En caso afirmativo, le rogamos cumplimente las
secciones siguientes
En caso negativo, cumplimente únicamente la
sección 5
3
Detalles de las sustancias bombeadas
3.1 Nombres de los productos químicos
a) ..........................................................................
b) ..........................................................................
c) ..........................................................................
d) ..........................................................................
3.2 Precauciones a tomar para manejar estas sustan-
cias:
a) ..........................................................................
b) ..........................................................................
c) ..........................................................................
d) ..........................................................................
3.3 Acciones a tomar en caso de contacto humano:
a) .........................................................................
b) .........................................................................
c) .........................................................................
d) .........................................................................
FORMULARIO SOBRE SEGURIDAD
Código postal .......................................................
Número Fax..........................................................
3.4 Líquido limpiador utilizado si se encuentran resi-
duos químicos durante el servicio.
a) ........................................................................
b) ........................................................................
c) ........................................................................
d) ........................................................................
4
Por la presente confirmo que sólo las sustancias
mencionadas han sido bombeadas por, o han
estado en contacto con, el equipo especificado.
Además confirmo que la información proporcio-
nada es correcta y que el transportador ha sido
informado de los riesgos acarreados por la índole
del envío, si se da el caso.
5
Firma ...................................................................
Apellidos ..............................................................
Cargo ...................................................................
Fecha ..................................................................
Nota:
Rogamos describa cualquier condición de
fallo detectada, con el fin de facilitar la tarea
del servicio.
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
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