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2. Mantener actualizada la prescripción médica que avala la utilización de los
Equipos (con sus correspondiéntes parámetros de configuración caudal en ade-
lante "seteo"), informando de la misma a ALASA y/o manteniendo una copia
en mi domicilio, con el fin de asegurar la continuidad del servicio en caso de
requerirse un cambio del Equipo (por desperfectos técnicos o mantenimiento
preventivo), tomando conocimiento que el personal contratado por ALASA sólo
modificará los parámetros de seteo/caudal en base a una prescripción médica.
En mi carácter de depositario fiel de los Equipos, manifiesto expresamente que
el único titular de la propiedad de los Equipos es Air Liquide Argentina S.A., y
me comprometo a cumplir las recomendaciones por ellos efectuadas.
Asimismo, autorizo al personal de ALASA, o a quien ésta autorice, a concurrir
a mi domicilio a fin de realizar el control necesario de los Equipos y productos
que componen el Servicio.
Estando a mi cargo la guarda de los Equipos hasta su devolución a Air Liquide
Argentina S.A., serán de mi exclusiva responsabilidad los daños y/o perjuicios que
los Equipos ocasionen sobre bienes de mi propiedad, sobre mi persona y/o sobre
la integridad física de terceros y/o bienes de propiedad de terceros y me compro-
meto a hacer efectiva su devolución manifestando expresamente conocer que los
Equipos me son entregados en función de encontrarme afiliado a la Obra Social /
Empresa de Medicina Prepaga, según corresponda,_________________________ en
adelante "la Institución", y en el marco del convenio suscripto por la Institución,
y Air Liquide Argentina S.A., conociendo y aceptando expresamente que la ter-
minación de la relación comercial, el pedido de retiro de Equipos por parte de la
Institución, o bien el incumplimiento a sus obligaciones con respecto a Air Liqui-
de Argentina S.A. (por ejemplo, la falta de pago por parte de la Institución de las
facturas emitidas por ALASA), habilitará a Air Liquide Argentina S.A. a retirar los
Equipos con la sola obligación de notificarme esta situación con una antelación de
30 (treinta) días a la fecha en que proceda al correspondiente retiro, sin que ello ge-
nere obligación de contraprestación y/o indemnización alguna a cargo de ALASA.
Atentamente,
Firma:
Aclaración:
Tipo y número de documento:
Relación con el Paciente:
Fecha:
Consentimiento informado
Nombre y Apellido del Paciente:
Tipo y Número de documento:
Lugar y fecha ______________________________________________
Sres.
Air Liquide Argentina S.A.
PRESENTE.
De mi consideración:
Por medio de la presente, manifiesto que en el día de la fecha recibí en
mi domicilio, sito en la calle ______________________________________________,
Ciudad de _________________________, Pcia. de ______________ los equipos que
se han entregado según Remito N°_____________________ y los posteriores que
puedan surgir ante eventuales cambios; (en adelante el/los "Equipo/s"), todos
ellos en perfecto estado de conservación y mantenimiento:
CONSENTIMIENTO INFORMADO – LEY N° 25.326
Por medio del presente, quien suscribe, en mi carácter de titular de los datos
personales que se definen a continuación (el "Titular"), presto mi consenti-
miento libre, expreso e informado en los términos de la Ley Nacional de Pro-
tección de Datos Personales N° 25.326 y sus normas relacionadas (la "Ley"), a
fin de que Air Liquide Argentina S.A. ("ALASA") realice el tratamiento de mis
datos personales y de salud, conforme se indica a continuación.
1. Datos Personales. Se entiende por "Datos Personales" a toda información
relativa a mi persona, incluyendo pero no limitándose a información médica,
datos relativos a mi salud física y mental, imágenes, estudios clínicos, químicos,
tratamientos, indicaciones médicas o de cualquier otro tipo que yo otorgue, o
que ALASA obtenga, en el marco de mi relación con: (i) los establecimientos
médicos a los que actualmente asisto y/o a los que asista en el futuro; (ii) los
profesionales actualmente responsables de mi tratamiento médico y/o los pro-
fesionales que sean responsables de mi tratamiento médico en el futuro y/o los
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