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Consentimiento informado
Nombre y Apellido del Paciente:
Tipo y Número de documento:
Lugar y fecha ______________________________________________
Sres.
Air Liquide Argentina S.A.
PRESENTE.
De mi consideración:
Por medio de la presente, manifiesto que en el día de la fecha recibí en
mi domicilio, sito en la calle ______________________________________________,
Ciudad de _________________________, Pcia. de ______________ los equipos que
se han entregado según Remito N°_____________________ y los posteriores que
puedan surgir ante eventuales cambios; (en adelante el/los "Equipo/s"), todos
ellos en perfecto estado de conservación y mantenimiento:
CONSENTIMIENTO INFORMADO – LEY N° 25.326
Por medio del presente, quien suscribe, en mi carácter de titular de los datos
personales que se definen a continuación (el "Titular"), presto mi consenti-
miento libre, expreso e informado en los términos de la Ley Nacional de Pro-
tección de Datos Personales N° 25.326 y sus normas relacionadas (la "Ley"), a
fin de que Air Liquide Argentina S.A. ("ALASA") realice el tratamiento de mis
datos personales y de salud, conforme se indica a continuación.
1. Datos Personales. Se entiende por "Datos Personales" a toda información
relativa a mi persona, incluyendo pero no limitándose a información médica,
datos relativos a mi salud física y mental, imágenes, estudios clínicos, químicos,
tratamientos, indicaciones médicas o de cualquier otro tipo que yo otorgue, o
que ALASA obtenga, en el marco de mi relación con: (i) los establecimientos
médicos a los que actualmente asisto y/o a los que asista en el futuro; (ii) los
profesionales actualmente responsables de mi tratamiento médico y/o los pro-
fesionales que sean responsables de mi tratamiento médico en el futuro y/o los
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