Publicidad
Kontrola wzrokowa (upoważniona osoba z odpowiednimi kompetencjami)
w oparciu o regularne / nadzwyczajne kontrole / weryfikację *)
Urządzenie poddano kontroli gotowości.
Nie stwierdzono przy tym wad / stwierdzono następujące wady *):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Zakres kontroli: Kontrola sprawności działania i wizualna zgodnie z wytycznymi
Nie przeprowadzona jeszcze kontrola częściowa:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Uruchomieniu nic nie stoi na przeszkodzie *), weryfikacja nie jest *) wymagana.
(Miejsce, data)
Potwierdzenie odbioru:
Eksploatator (pieczęć firmowa, data, podpis)
Przyjęte do wiadomości wady **) ________________________________________________________
Usunięte wady **)
____________________________________________________________________
*)
Niepotrzebne proszę skreślić
**)
Potwierdzenie eksploatatora lub przedstawiciela z datą i podpisem
® Prawa autorskie ATH-Heinl GmbH & Co. KG, Wszelkie prawa zastrzeżone / Błędy w druku i zmiany techniczne zastrzeżone /
Wynik kontroli
(Podpis rzeczoznawczy)
(Imię i nazwisko rzeczoznawcy)
(Nazwa stanowiska)
(Adres)
(Zatrudniony(-a) w)
Stan: 2020-03
Producent produktu ATH-Heinl GmbH & CO.KG
- 39 -
Publicidad
