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GE Healthcare
ACUSE DE RECIBO DE LA NOTIFICACIÓN SOBRE EL PRODUCTO SANITARIO, SE NECESITA RESPUESTA
Rellene este formulario y reenvíelo a GE Healthcare lo más pronto posible tras su recepción y en un plazo máximo de 30
días desde aquella. Este formulario confirma que ha recibido y entendido la notificación de corrección sobre el producto
sanitario y las medidas necesarias que deben tomarse, n.º de referencia 32072.
Nombre de contacto del cliente/destinatario: ______________________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________________________________________
Ciudad/provincia/código postal/país: _____________________________________________________________________________
Dirección de correo electrónico: ___________________________________________________________________________________
Número de teléfono: ____________________________________________________________________________________________
Acusamos recibo y comprensión de la notificación de producto sanitario adjunta, y confirmamos que hemos tomado las
medidas adecuadas de acuerdo con dicha notificación.
Indique el nombre del responsable que ha cumplimentado el formulario.
Firma: ________________________________________________________________________________________________________
Nombre en letras de imprenta:____________________________________________________________________________________
Cargo: ________________________________________________________________________________________________________
Fecha (DD/MM/AAAA):
o escanee o haga una foto del formulario cumplimentado, y envíe el archivo por correo electrónico a la dirección:
Puede obtener esta dirección de correo electrónico mediante el código QR que se muestra a continuación:
FMI32072_FSN_Spanish_Rev6
______________________________________________________________________________
Reenvíe el formulario cumplimentado al NÚMERO DE FAX: +1-410-630-5579,
MIC.Recall32072@ge.com
N.º de ref. GEHC 32072
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