Annexe; Formulaire De Retour; Déclarations De Conformité - ABB VA Master FGM1190 Instrucciónes De Licenciamiento

12 Annexe

12.1 Formulaire de retour

Déclaration relative à la contamination des appareils et des composants
La réparation et/ou la maintenance d'appareils et de composants n'est effectuée que si la déclaration ci-après est jointe
complètement remplie.
Dans le cas contraire, l'envoi peut être rejeté. Seul le personnel de l'exploitant dûment spécialisé et habilité est autorisé à
remplir et signer cette déclaration.
Indications sur le mandant :
Entreprise :
Adresse :
Interlocuteur :
Fax :
Indications sur l'appareil :
Type :
Justificatif de l'envoi/description du défaut :
Cet appareil a-t-il été utilisé pour des travaux avec des substances représentant un danger ou susceptibles de mettre
en danger la santé ?
 oui  non
Dans l'affirmative, quel type de contamination (cocher la rubrique concernée)

biologique

toxique

radioactif
Avec quelles substances l'appareil a-t-il été en contact ?
1.
2.
3.
Nous déclarons par la présente que les appareils/pièces envoyés ont été nettoyés et qu'ils ne comportent aucune substance
dangereuse ou toxique selon le décret relatif aux matières dangereuses.
Ville, date
12.2 Déclarations de conformité
REMARQUE
Les documentations, déclarations de conformité et certificats peuvent être téléchargés sur le site d'ABB.
www.abb.com/flow
16 - FR CI/FGM1190-X1 Rev. C | VA Master FGM1190
Téléphone :
E-Mail :

corrosif / irritant

explosif
N° de série :
inflammable (légèrement / fortement
inflammable)
autres produits nocifs
Signature et cachet de l'entreprise

