DSC HSM2955 Guia De Instalacion página 23

4. Formato de consentimiento
DOY MI CONSENTIMIENTO PARA SUMINISTRAR INFORMACIÓN PERSONAL
INFORMACIÓN PERSONAL SENSIBLE Sujeto de datos
Nombre: _____________________ Apellido: ______________________________
Con domicilio en: ___________________________________________________ I por la presente otorgo
mi consentimiento informado para permitir a _______________________________ y sus afiliados (a
partir de ahora la "Compañía") procesar mi información personal [ ]
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sible [ ] para los fines especificados a continuación. También otorgo mi consentimiento para que
la información sea transferida a terceros y al extranjero, si es necesario para la Compañía a fin de
cumplir con los fines de recolección de datos según se describe a continuación, de conformidad
con las leyes sobre privacidad de la información aplicables.
Información personal recabada: __________________________ (incluye campos de datos específicos)
Información personal sensible recabada: __________________ (incluye campos de datos específicos)
La información se recaba para los fines de _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
__________ (describir con detalles razonables)
Se me ha informado sobre mis derechos relacionados con el procesamiento de información per-
sonal y sobre otras condiciones relacionadas con el procesamiento de información personal y el
método de su procesamiento y acceso. Certifico que toda la información personal es exacta y ver-
dadera y suministrada voluntariamente. Se me ha informado sobre mi derecho de acceso y com-
probación de mi información personal procesada por la Compañía previa petición enviada a ______
______________________________________________. Estoy consciente de que puede retirar mi con-
sentimiento por escrito en cualquier momento.
CONTENIDO Y PROPÓSITO DE ESTE CONSENTIMIENTO EXPLICADO POR
Nombre completo: _____________________________________________________________
Firma: ______________________________________________________________
Detalles de contacto: __________________________________________________________
Para saber más sobre las prácticas de privacidad del Controlador de datos visite/envíe correo elec-
trónico a:
Fecha: ________________________________
Firma del Sujeto de datos: ____________________________
1
El Sujeto de datos es la persona con la que la información personal está relacionada.
2
Información personal es cualquier información relacionada con un individuo identificado o identificable, tal como nombre, correo
electrónico y otras direcciones, número telefónico, números de ID, información laboral (tal como salario o evaluaciones), nombre de
soltera de la madre, número de tarjeta de crédito o información crediticia, etc.
3
Información personal sensible es la información personal que consiste de información tal como origen racial o étnico del individuo,
sus opiniones políticas, creencias religiosas, salud o enfermedad física o mental, vida sexual, etc.
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/ información personal sen-
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