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arterial grave, hipertiroidismo, anemia grave, diabetes mellitus descompensada, deficiencia de la enzima
'glucosa 6 fosfato deshidrogenasa' (G6PD).
4. Declaro estar consciente que Declaro estar consciente que la práctica de la Estética Dermato-Funcional
no es una ciencia exacta y reconozco que a pesar de estar claramente informado(a) sobre los resultados
esperados con el procedimiento, no se me puede dar una garantía absoluta de resultado. Entiendo que
una misma región puede requerir una serie de sesiones complementarias para componer el tratamiento, y
todos los costos que involucran al mismo. Tales costos me fueron presentados previamente, estando yo
de acuerdo. Me comprometo a informarle inmediatamente a la Institución o Clínica arriba mencionada,
sobre cualquier alteración diferente de aquellas que hayan sido previamente explicadas.
5. Declaro no sufrir hipersensibilidad al calor y/o ningún problema inmunológico grave, ni tampoco presentar
ninguna de las contraindicaciones citadas arriba.
6. Paciente del sexo femenino: Declaro que no estoy embarazada, con sospecha de embarazo ni en proceso
de amamantamiento, condiciones estas en las que el tratamiento no debe ser realizado.
7. Declaro, ser alérgico(a) a los siguientes medicamentos:
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
Estoy bajo tratamiento con los siguientes medicamentos:
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
8. Asumo el compromiso de comparecer a todas las sesiones durante el pre y postprocedimiento,
habiéndoseme aclarado que la ausencia a alguna sesión puede comprometer el tratamiento,
responsabilizándome a cumplir con todo lo aquí dispuesto y con las orientaciones de la profesional y/o
equipo de la clínica. Me comprometo a seguir las indicaciones integralmente, pues al no hacerlo, podré
poner en riesgo mi salud y bienestar, ocasionando secuelas temporales o permanentes.
9. Declaro que no he omitido nada respecto a mi salud y que esta declaración pase a formar parte de mi
ficha clínica, quedando autorizado su uso por el profesional contratado, en cualquier momento, al amparo
y en defensa de sus derechos, sin que tal autorización implique algún tipo de ofensa. Queda también
autorizado el acceso a mi ficha clínica, que por ventura exista en otro establecimiento hospitalario, clínica,
o consultorio, inclusive, a solicitar, dos ejemplares de exámenes complementarios, y demás por ventura
existentes.
10. Tuve la oportunidad de aclarar mis dudas relacionadas al procedimiento al que, voluntariamente, me
someteré, habiendo leído y entendido las informaciones de este documento antes de haberlo firmado.
11. Declaro, finalmente, que leí atentamente este consentimiento y lo comprendí integralmente, no restando
dudas. De esta forma, autorizo la realización del procedimiento previamente contratado, arriba
mencionado.
___________________________, ______de ___________de 201____.
(Firma)
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