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Declaración sobre la contaminación de aparatos y componentes
La reparación y/o el mantenimiento de aparatos y componentes se realizará solamente cuando el impreso de
declaración esté rellenado completamente.
En caso contrario es posible rechazar el envío. Esta declaración debe ser rellenada y firmada, exclusivamente, por
el personal técnico autorizado del propietario.
Datos referentes al cliente:
Empresa:
Dirección:
Persona de contacto:
Fax:
Datos referentes al equipo:
Tipo:
Motivo del envío / descripción del defecto:
¿Ha sido utilizado el aparato para realizar trabajos con sustancias que pueden causar un riesgo o peligro
para la salud?
Sí
No
En el caso afirmativo ¡indique el tipo de contaminación! (márquese con una cruz)
biológico
tóxico
radioactivo
¿Qué sustancias han estado en contacto con el aparato?
1.
2.
3.
Confirmamos que los aparatos / componentes enviados han sido limpiados y están libres de cualquier sustancia
tóxica o peligrosa según el Reglamento de Sustancias Peligrosas.
Ciudad, fecha
IM/265JS-ES
corrosivo/irritante
explosivo
265JS
Teléfono:
Email:
Nº. de serie:
inflamable (ligera /altamente inflamable)
otras sustancias nocivas
Firma y sello
Anexo
79
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