Σηµαντικές πληροφορίες σχετικά µε τη συνταγή σας
Σ η µ α ν τ ι κ έ ς π λ η ρ ο φ ο ρ ί ε ς
σ χ ε τ ι κ ά µ ε τ η σ υ ν τ α γ ή σ α ς
Το όνοµά σας: ______________________________________
Όνοµα γιατρού:_____________________________________
Τηλέφωνο γιατρού:__________________________________
Ηµεροµηνία που παραλάβατε τη φορητή συσκευή H850:____
Συνταγογραφηθείσα ρύθµιση ροής οξυγόνου:
•
στον ύπνο
•
στην ανάπαυση
•
στην άσκηση
Όνοµα εταιρείας κατ' οίκον νοσηλείας: ___________________
Τηλέφωνο εταιρείας κατ' οίκον νοσηλείας: ________________
Όνοµα ατόµου για επαφή σε επείγουσες περιπτώσεις: _______
Τηλέφωνο ατόµου για επαφή σε επείγουσες
περιπτώσεις: ________________________________________
Ειδικές οδηγίες:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
217