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Término de Consentimiento Informado – Lipo Soon – ULTRASONIDO
FOCALIZADO DE ALTA INTENSIDAD
Datos del Cliente:
Nombre:______________________________________________________Fecha______________
Documento de Identidad:____________________________________________________________
1.
Por el presente término AUTORIZO la realización de los procedimientos con el sistema Lipo SOON,
así como los cuidados procedimientos complementarios al tratamiento, por el establecimiento o
Clínica
_______________________________________________________________,
por
mí
para
_________________________________________________________________________________
_. El Lipo SOON es un instrumento que utiliza energía mecánica en forma ultrasónica y focalizada,
produciendo calentamiento intenso de tejidos subepidérmicos. Siendo respetadas las orientaciones
contenidas en el Manual de instrucciones que acompaña al equipo, el Lipo SOON es un instrumento
seguro y eficiente en los tratamientos para reducción de grasa localizada.
Declaro estar consiente que:
2.
La tecnología especificada para efectuar lo expresado en el ítem 1, me fue totalmente explicado antes
del inicio del tratamiento, de forma que entiendo la naturaleza, características, alcances y respectivas
limitaciones del procedimiento. Fui claramente informado(a) sobre todos los riesgos y consecuencias,
estando consciente y de acuerdo, asumiendo eventuales riesgos, y complicaciones que pudieran
ocasionarse producto del tratamiento. Me fueron aclarados detalladamente todos los cuidados que
debo tener a fin de evitar complicaciones. Se me dio la amplia oportunidad para aclarar mis dudas,
siendo estas respondidas satisfactoriamente. Los siguientes puntos me fueron específicamente
aclarados:
a) Tengo conocimiento de que los resultados obtenidos varían de persona a persona, hecho relacionado
con aspectos personales que influyen en el tratamiento, tales como factores hormonales, genéticos y
características anatomopatológicas de la región o lesión a ser tratada.
b) Reacciones consideradas normales y esperadas en procedimientos con el Lipo SOON son los
eritemas de piel, edemas (hinchazón leve), hiperemia leve o moderada (piel enrojecida) e
incomodidad. Cualquiera de esas reacciones se puede producir inmediatamente después del
procedimiento, o incluso algunas horas después. Los síntomas pueden durar algunos días.
c) Fui orientado(a) a que, además de las reacciones normales citadas en el ítem (b) de arriba, existe la
posibilidad eventual de efectos adversos derivados de los procedimientos con el Lipo SOON. Esos
efectos van desde lesiones térmicas superficiales de la piel, con posibles formaciones de ampollas,
pápulas, alteraciones transitorias de la coloración cutánea y alteraciones temporales de sensibilidad
en la región tratada. Cualquiera de esos eventos, de producirse, se debe tratar según las
orientaciones del profesional responsable por el procedimiento o indicado por él. El tiempo para la
reversión completa de los síntomas puede tardarse.
d) El resultado del tratamiento es progresivo, por lo tanto, puede que no se perciba inmediatamente. La
percepción de reducción de la grasa localizada será posible a partir de la primera semana después de
la aplicación de la técnica.
e) Me fue aclarado(a) la duración de cada sesión, que puede ser de hasta 1 hora por área tratada.
f)
Se me orientó evitar la exposición solar en el caso de surgir reacciones adversas, por el período
necesario para la completa desaparición de las mismas.
g) Fui orientado(a) sobre el número de sesiones para el tratamiento completo, que dependerá de la
región a ser tratada y de que puede variar de cliente en cliente. Se ha observado en la práctica clínica
que el número de sesiones entre 06 y 08 son normalmente eficaces, respetándose los tiempos
clínicos entre las sesiones.
3.
Fui debidamente evaluado(a) en una consulta exploratoria previa y orientado(a), sobre las
condiciones arriba citadas y sobre las contraindicativas para el tratamiento, y tengo plena consciencia
de que el tratamiento no se debe realizar en caso de que exista cualquiera de las condiciones que se
finalidades
estéticas,
en
las
siguientes
42
contratado
áreas
de
mi
cuerpo:
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