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relatan a continuación: aplicación en áreas con una capa adiposa inferior a los 2,0 cm, gestación,
presencia de procesos infecciosos, aplicación sobre o cercana a áreas con alteraciones vasculares
como trombosis venosas y flebitis (aun si es profunda), aplicación sobre los ojos, aplicación sobre los
oídos, aplicación sobre el área cardíaca, usuario de marcapasos, sobre lesiones malignas o
precancerígenas, aplicación sobre prominencias óseas, aplicación sobre áreas hipoestésicas,
portador de diabetes mellitus, portadores de enfermedades metabólicas o hepáticas que
comprometan el metabolismo de las grasas, poseer alteraciones de sensibilidad local y/o presentar
procesos inflamatorios agudos.
4.
Declaro estar consciente que la práctica de la Estética Dermato-Funcional no es una ciencia exacta y
reconozco que a pesar de estar claramente informado(a) sobre los resultados esperados con el
procedimiento, no se me puede dar una garantía absoluta de resultado. Entiendo que una misma
región puede requerir una serie de sesiones complementarias para componer el tratamiento, y todos
los costos que involucran al mismo. Tales costos me fueron presentados previamente, estando yo de
acuerdo. Me comprometo a informarle inmediatamente a la Institución o Clínica arriba mencionada,
sobre cualquier alteración diferente de aquellas que hayan sido previamente explicadas.
5.
Declaro no sufrir hipersensibilidad al calor y/o ningún problema inmunológico grave.
6.
Declaro estar consciente que el uso de medicamentos antiinflamatorios dentro del período de 60 días
después de la aplicación puede reducir, o incluso impedir, el resultado del tratamiento.
7.
Paciente del sexo femenino: Declaro que no estoy embarazada, con sospecha de embarazo ni en
proceso de amamantamiento, condiciones estas en las que el tratamiento no debe ser realizado.
8.
Declaro, ser alérgico(a) a determinados fármacos, estando también sobre tratamiento con
medicación, como se indica:
Soy alérgico(a) a los siguientes medicamentos:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Estoy bajo tratamiento con los siguientes medicamentos:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
9.
Asumo el compromiso de comparecer a todas las sesiones durante el pre y postprocedimiento,
habiéndoseme aclarado que la ausencia a alguna sesión puede comprometer el tratamiento,
responsabilizándome a cumplir con todo lo aquí dispuesto y con las orientaciones de la profesional
y/o equipo de la clínica. Me comprometo a seguir las indicaciones integralmente, pues al no hacerlo,
podré poner en riesgo mi salud y bienestar, ocasionando secuelas temporales o permanentes.
10. Declaro que no he omitido nada respecto a mi salud y que esta declaración pase a formar parte de mi
ficha clínica, quedando autorizado su uso por el profesional contratado, en cualquier momento, al
amparo y en defensa de sus derechos, sin que tal autorización implique algún tipo de ofensa. Queda
también autorizado el acceso a mi ficha clínica, que por ventura exista en otro establecimiento
hospitalario,
clínica,
complementarios, y demás por ventura existentes.
11. Tuve la oportunidad de aclarar mis dudas relacionadas al procedimiento al que, voluntariamente, me
someteré, habiendo leído y entendido las informaciones de este documento antes de haberlo firmado.
12. Declaro, finalmente, que leí atentamente este consentimiento y lo comprendí integralmente, no
restando dudas. De esta forma, autorizo la realización del procedimiento previamente contratado,
arriba mencionado.
___________________________, ______de ___________de 201____.
o
consultorio,
inclusive,
a
solicitar,
dos
(Firma)
43
ejemplares
de
exámenes
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