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Término de Consentimiento Informado – Spectra Plasma
Datos del Cliente:
Nombre:_____________________________________________________Fecha_____________
Documento de Identidad:__________________________________________________________
1. Por el presente término AUTORIZO la realización de los procedimientos con el sistema Spectra Plasma, así como los
cuidados procedimientos complementarios al tratamiento, por el establecimiento o Clínica
________________________________________________________, contratado por mí para finalidades estéticas,
en las siguientes áreas de mi cuerpo:
______________________________________________________________________________.
El Spectra Plasma es un equipo de plasma que a través de aplicadores especiales y de los controles precisos de
energía, el SPECTRA es capaz de producir dosis fraccionadas de plasma propiciando más control, precisión y
seguridad a los tratamientos estéticos.
Declaro estar consciente que:
2. La tecnología especificada para efectuar lo expresado en el ítem 1, me fue totalmente explicado antes del inicio del
tratamiento, de forma que entiendo la naturaleza, características, alcances y respectivas limitaciones del
procedimiento. Fui claramente informado(a) sobre todos los riesgos y consecuencias, estando consciente y de
acuerdo, asumiendo eventuales riesgos, y complicaciones que pudieran ocasionarse producto del tratamiento. Me
fueron aclarados detalladamente todos los cuidados que debo tener a fin de evitar complicaciones. Se me dio la
amplia oportunidad para aclarar mis dudas, siendo estas respondidas satisfactoriamente. Los siguientes puntos me
fueron específicamente aclarados:
a)
Tengo conocimiento de que los resultados obtenidos varían de persona a persona, hecho relacionado con aspectos
personales que influyen en el tratamiento, tales como factores hormonales, genéticos y características
anatomopatológicas de la región o lesión a ser tratada.
b)
Las reacciones consideradas normales y esperadas en procedimientos con el SPECTRA Plasma son eritema,
sensación de dolor local, ardor, calor o cocedura, edema, hiperemia. Cualquiera de esas reacciones se puede
producir inmediatamente después del procedimiento, o incluso algunas horas después. Los síntomas pueden durar
algunos días.
c)
Fui orientado(a) a que, además de las reacciones normales citadas en el ítem (b) de arriba, existe la posibilidad
eventual de efectos adversos derivados de los procedimientos con el Spectra Plasma. Esos efectos son hipercromías
postinflamatorias, formación de costras, eritema, sensación de quemadura, ardor, obscurecimiento transitorio de la
piel, empeoramiento de melasma, empeoramiento de afecciones hipertróficas de la piel y herpes simple. Cualquiera
de esos eventos, de producirse, se debe tratar según las orientaciones del profesional responsable por el
procedimiento o indicado por él.
d)
El resultado del tratamiento es progresivo, por lo tanto, puede que no se perciba inmediatamente. La percepción de
mejora será posible entre una a dieciséis semanas después de la aplicación de la técnica. Me fue aclarado(a) la
duración de cada sesión, que puede ser de 30 minutos a 1 hora dependiendo de la extensión del área tratada.
e)
Fui orientado a evitar la exposición solar durante el período del tratamiento hasta la finalización del mismo. Así como,
se recomienda no tocar en la región del área tratada con las manos u objetos contaminados (cabello, ropa, toallas
usadas, animales, etc.), ya que pueden infectar la región en el período no completo de la cicatrización.
f)
Fui orientado(a) sobre el número de sesiones para el tratamiento completo, que dependerá de la región a ser tratada
y de que puede variar de cliente en cliente. Se ha observado en la práctica clínica que el número de sesiones varía de
01 a 05 y son normalmente eficaces, respetándose los tiempos clínicos entre las sesiones.
g)
Fui orientado que los electrodos de plasma fraccionado (Safe Needle Tip), son de uso individual y deben ser
desechados en promedio después de 3 sesiones de uso, ya que la aguja sufre la influencia de parámetros utilizados,
extensión del área tratada y calidad del tejido, los que pueden acelerar o retardar el proceso de degradación de la
aguja. El profesional es el encargado de garantizar el descarte correcto de los electrodos y para cada nuevo paciente
utilizar siempre un nuevo electrodo Safe Needle Tip, que requiere ser original Tonederm.
3. Fui debidamente evaluado(a) en una consulta exploratoria previa y orientado(a), sobre las condiciones arriba citadas y
sobre las contraindicativas para el tratamiento, y tengo plena consciencia de que el tratamiento no se debe realizar en
caso de que exista cualquier de las condiciones relatadas a continuación: que estén con áreas de tratamiento
bronceadas, tanto por radiación solar, artificial o cosmecéutica, embarazadas, lactantes (en los tres primeros meses),
historial de queloides y cicatrices hipertróficas, heridas abiertas o lesiones de piel de un modo general, pacientes
inmunodeficientes, epilepsia, infección activa de herpes en el área tratada, implante metálico en el área tratada,
diabetes, aplicación sobre tatuajes, antecedentes de coagulopatías, uso de isotretinoína dentro de los 6 (seis) meses
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