Formulaire De Consentement - Tyco HSM2955R Guía De Usuario

8. Formulaire de consentement

CONSENTEMENT
RENSEIGNEMENTS SENSIBLES À CARACTÈRE PERSONNEL
Personne concernée
Prénom : _____________________ Nom : ______________________________
Domicilié à : ___________________________________________________ Je donne par la présente mon
consentement éclairé autorisant _______________________________ et ses filiales (ci- après la
« Société ») à traiter mes informations personnelles [ ]
3
sonnel [ ] aux fins indiquées ci-dessous. Je consens également au transfert des informations à des
tiers et à l'étranger, si cela est nécessaire pour permettre à la Société de parvenir aux fins de la col-
lecte de données comme décrit ci-dessous, conformément aux lois en vigueur sur la protection des
informations.
Informations personnelles collectées : __________________________ (inclure des champs de données
spécifiques)
Renseignements sensibles à caractère personnel collectés : __________________________ (inclure des
champs de données spécifiques)
Les informations sont collectées aux fins de ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________ (décrire de manière raisonnablement détaillée)
J'ai été informé de mes droits et d'autres conditions concernant le traitement de mes informations
personnelles, et sur les modalités de traitement et d'accès à ces informations. Je certifie l'exactitude
et l'authenticité de toutes les informations personnelles fournies et que celles- ci sont fournies de
façon volontaire. J'ai été informé sur mon droit d'accéder à mes informations personnelles traitées
par la Société et de les vérifier en adressant ma demande à ______________________________________
______________. Je suis conscient que je peux retirer ce consentement par écrit à tout moment.
TENEUR ET FINALITÉ DE CE CONSENTEMENT EXPLIQUÉS PAR
Nom complet : _____________________________________________________________
Signature : ______________________________________________________________
Coordonnées : __________________________________________________________
Pour en savoir plus sur les pratique de confidentialité du responsable du traitement, visi-
tez/envoyez un courriel à :
Date : ________________________________
Signature de la personne concernée : ____________________________
1
La personne concernée est la personne à laquelle se rapportent les informations personnelles.
2
Les informations personnelles couvrent toutes données qui concernent une personne identifiée ou identifiable, telle que nom,
adresse de courriel ou toute autre adresse, numéro de téléphone, numéros d'identification, informations sur l'emploi (telles que
salaires ou évaluations), nom de jeune fille de la mère, numéro de carte de crédit ou renseignement en matière de crédit, etc.
3
Les renseignements sensibles à caractère personnel couvrent les informations personnelles qui incluent l'origine raciale ou eth-
nique, les opinions politiques, les croyances religieuses, l'état de santé ou la condition physique ou mentale, l'orientation sexuelle, etc.
À FOURNIR
1
DES INFORMATIONS
2
/ renseignements sensibles à caractère per-
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PERSONNELLES /