Formato De Consentimiento - Tyco HSM2955R Guía De Usuario

8. Formato de consentimiento

CONSENTIMIENTO PARA PROPORCIONAR DATOS PERSONALES / DATOS PERSONALES
SENSIBLES
1
Sujeto de datos
Nombre: _____________________ Apellido: ______________________________
Residiendo en:___________________________________________________ Por la presente otorgo un con-
sentimiento a conciencia para permitir que _______________________________ y sus afiliados (en ade-
lante, la "Compañía") procesen mis datos personales [ ]
el propósito especificado a continuación. También otorgo mi consentimiento para que la infor-
mación sea transferida a terceros y al extranjero, si es necesario para la Compañía a fin de cumplir
con los fines de recolección de datos según se describe a continuación, de conformidad con las
leyes sobre privacidad de la información aplicables.
Información personal recabada: __________________________ (incluye campos de datos específicos)
Información personal sensible recabada: __________________ (incluye campos de datos específicos)
La información se recaba para los fines de _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
__________ (describir con detalles razonables)
Se me ha informado sobre mis derechos relacionados con el procesamiento de información per-
sonal y sobre otras condiciones relacionadas con el procesamiento de información personal y el
método de su procesamiento y acceso. Certifico que toda la información personal es exacta y ver-
dadera y suministrada voluntariamente. Se me ha informado sobre mi derecho de acceso y com-
probación de mi información personal procesada por la Compañía previa petición enviada a ______
______________________________________________. Estoy consciente de que puedo retirar mi con-
sentimiento por escrito en cualquier momento.
CONTENIDO Y PROPÓSITO DE ESTE CONSENTIMIENTO EXPLICADO POR
Nombre completo: _____________________________________________________________
Firma: ______________________________________________________________
Detalles de contacto: __________________________________________________________
Para saber más sobre las prácticas de privacidad del Controlador de datos visite/envíe un correo
electrónico a:
Fecha: ________________________________
Firma del Sujeto de datos: ____________________________
1
El Sujeto de datos es la persona con la cual los datos personales están relacionados.
2
Datos personales se refiere a cualquier información relacionada con una persona identificada o identificable, tales como nombre,
correo electrónico u otras direcciones, números de teléfono, números de identificación, datos de empleo (como salario o eva-
luaciones), apellido de soltera, número de tarjeta de crédito o información de crédito, etc.
3
Datos personales confidenciales son datos personales que consisten en información sobre la raza o origen étnico del individuo, sus
opiniones políticas, creencias religiosas, condición o salud física o mental, vida sexual, etc.
2
/ datos personales confidenciales [ ]
- 61 -
3
para