Diagnose/Befund:
[ ] AVK
[ ] Diabetes
[ ] Neuropathie
[ ] Sonstiges ___________________ ___________________
Nachmittags
angezogen
Uhrzeit
Kürzel
** Linergröße um 1-2 Größen reduzieren (je nach Patientenakzeptanz) im Oberschenkelbereich
*** annähernde Tragezeiten
ausgezogen
Uhrzeit
Kürzel
Stempel
Ziel in
Std.***
Besonderheiten
1
2
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
17