Diagnostic/Résultat
[ ] AOMI
[ ] Diabète
[ ] Neuropathie
[ ] Autres ___________________ ___________________
Après-midi
habillé
Heure
Visa
** Réduire la taille du liner d'1-2 tailles (suivant acceptation du patient) au niveau de la cuisse
*** Durée approximative de port
déshabillé
Heure
Visa
Cachet
Objectif
en
heures***
Particularités
1
2
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
24