Diagnose/bevinding
[ ] Endarteritis obliterans
[ ] Diabetes
[ ] Neuropathie
[ ] Overige ___________________ ___________________
In de namiddag
aangetrokken
Tijdstip
Af korting
** Linermaat met 1-2 maten reduceren (afhankelijk van acceptatie door de patiënt) in de bovenbeenzone
*** draagtijden bij benadering
uitgetrokken
Tijdstip
Af korting
Stempel
Doel in
uren***
Bijzonderheden
1
2
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
45