MIL'S EVISA Serie Manual De Utilización página 53

Une pompe à vide et leurs accessoires peuvent dans certains cas aspirer ou être en contact avec des substances
dangereuses. Pour des raisons de sécurité envers les personnes de nos services après-vente et réparation, et en
accord avec la réglementation, il est impératif que vous nous adressiez lors d'un retour en usine pour réparation,
ce formulaire rempli contenant les renseignements indispensables ci-après.
Dans le cas contraire, les produits réceptionnés seront isolés en zone de quarantaine et aucune intervention
humaine ne pourra être engagée.
Type de machine:
N° de série:
Date d'envoi:
Cause du retour:
Quel genre d'huile est utilisé pour la pompe :...............................................................................
Présence de filtration bactériologique:
Présence de cartouche bactériologique:
L'appareil contient-il des substances toxiques:
L'appareil contient-il des substances corrosives:
L'appareil contient-il des substances CMR*:
L'appareil contient-il des substances explosives:
L'appareil contient-il des substances radioactives:
Autres: .........................................................................
(*) CMR : cancérigène – mutagène - reprotoxique
Si présence de matières radioactives ou explosives, énumérer les substances du gaz et les produits
dérivés :
Nom du produit
Déclaration à caractère juridique
Nous déclarons sur l'honneur que les données renseignées dans la présente déclaration ont été faites de
manière exhaustive, sincère et véritable et que le soussigné a qualité pour en juger. Nous sommes conscients du
fait que notre responsabilité est engagée vis-à-vis du preneur d'ordre pour les données incomplètes ou
erronées. Nous nous engageons à exonérer le preneur d'ordre de toute responsabilité vis-à-vis de tiers pour ce
qui est des dommages et intérêts redevables du fait de données incomplètes ou erronées. Nous sommes
conscients du fait qu'au-delà de la présente déclaration, notre responsabilité est directement engagée vis-à-vis
de tiers, ce qui inclut notamment les collaborateurs du preneur d'ordre chargés de la manipulation/réparation
du produit.
Société: ........................................................
Rue: ..............................................................
Nom (en majuscule):
Téléphone: ...................................................
Date:
514400.14
FICHE D'INNOCUITÉ
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
RENSEIGNEMENTS INDISPENSABLES
Composition chimique
.....................................
 OUI
 OUI
 OUI
 OUI
 OUI
 OUI
 OUI
 OUI
Catégorie de risque
Code postal/ville: ............................................
Fax: ..................................................................
Fonction: .........................................................
Cachet de la société: .....................................
Signature:
 NON
 NON
 NON
 NON
 NON
 NON
 NON
 NON
Premiers secours
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