Inspecţia Înainte De Utilizare - Abbott ABSORB BVS Manual De Usuario

6 Luni 12 Luni
30 pacienţi 29 pacienţi†
prin ICP 0% 0%
prin CABG 0% 0%
MACE determinate
de ischemie,
(deces de origine
3,3% (1)* 3,4% (1)*
cardiacă, IM sau
TLR determinată de
ischemie, %)
(%) Tromboză
0% 0%
de eşafodaj
Datele sunt în % (număr de pacienţi). IM= infarct de miocard. TLR = revascularizarea
leziunii ţintă. ICP = intervenţie coronariană percutanată. CABG = grefă de bypass a arterei
coronare. MACE = evenimente adverse cardiace majore.
†Un pacient s-a retras oficial din studiu, dar starea sa vitală şi evaluările clinice ulterioare
sunt disponibile prin intermediul medicului său curant. Un pacient a decedat dintr-o cauză
necardiacă la 706 zile după procedură. *Acelaşi pacient. Acest pacient a fost de asemenea
supus unei TLR, care nu a fost considerată ca fiind determinată de ischemie (diametrul
stenozei= 42%).
8.2.3 Rezultate angiografice, de ecografie intravasculară (IVUS) şi de tomografie cu
coerenţă optică (OCT) la 180 de zile şi la 2 ani
Rezultatele QCA au fost colectate la momentul iniţial, după procedură, la 180 zile şi la 2 ani.
Datele la 180 de zile au demonstrat o pierdere tardivă acceptabilă în interiorul eşafodajului de
0,43 ±0,37 mm, posibil determinată de remodelarea bioactivă sau de reculul mecanic tardiv La 2
ani, aceasta a crescut la 0,48 ±0,28 mm.
Analiza ecografiei intravasculare în scară de gri (IVUS) la 180 de zile a demonstrat o reducere
semnificativă a suprafeţei luminale medii (6,04 ±1,12 mm
2
±1,33 mm la 180 de zile, p < 0,001). Suprafaţa vasului sanguin a rămas constantă între
2
momentul iniţial şi evaluarea la 180 de zile (13,49 ±3,74 mm
mm ), demonstrând absenţa unei remodelări expansive sau constrictive semnificative. La 2 ani,
2
principala observaţie oferită de IVUS în scară de gri a fost creşterea suprafeţei luminale minime
şi a suprafeţei/volumului luminal mediu împreună cu o reducere semnificativă a suprafeţei/
volumului plăcii între 6 luni şi 2 ani.
Grupul OCT la 180 de zile (n = 13) a oferit un total de 671 bare de comprimare aparente
pentru evaluare vizuală, care indicau faptul că 93% dintre barele de comprimare evaluate erau
bine apoziţionate la peretele vascular, şi că 99% din barele de comprimare erau acoperite de
ţesut. Grupul OCT în serie (n = 7) a avut serii de date după procedură, la 180 de zile şi la 2 ani
(populaţia supusă intenţiei de tratament). Numărul barelor de comprimare aparente a scăzut de la
403 la momentul iniţial la 368 la 180 de zile şi la 264 la evaluarea de 2 ani (o reducere de 34,5%
în doi ani), toate fiind bine acoperite şi apoziţionate pe peretele vascular. Analiza preclinică ce a
comparat direct OCT înaintea explantării cu histologia post-explantare indică absenţa unei corelaţii
între prezenţa sau absenţa elementelor vizibile OCT (bare de comprimare aparente) şi prezenţa
sau absenţa polimerului polilactic în vasul sanguin. Prin urmare, trăsăturile vizuale OCT (bare de
comprimare aparente) nu indică întotdeauna absenţa resorbţiei, dar absenţa barelor de comprimare
aparente cu ajutorul OCT confirmă resorbţia. Forma lumenului a fost regulată, cu margini netede,
bine delimitată în toate cazurile, şi nu a fost observat ţesut intraluminal. Important este faptul că
suprafaţa luminală minimă şi medie au scăzut semnificativ între perioada de după procedură şi
180 de zile, dar au crescut între 180 de zile şi 2 ani.
8.2.4 Rezultatele funcţiei vasomotorii la 2 ani
Funcţia vasomotrie proximal, în interiorul şi distal de segmentele tratate (cu eşafodaj) la 2 ani
a fost evaluată fie cu maleat de metilergonovină - vasoconstrictor independent de endoteliu
(Methergine, Novartis, Basel, Elveţia), fie cu acetilcolină, agent vasoactiv dependent de endoteliu
(Ovisot, Daiichi-Sankyo, Tokio, Japonia), în funcţie de practica locală.
În grupul cu Methergin (n = 7), a fost observată o vasoconstricţie semnificativă în segmentele
proximal şi cu eşafodaj (Figura 1). După nitroglicerină, cele trei segmente (proximal, cu eşafodaj
şi distal) s-au dilatat semnificativ, diametrele lor revenind la valorile iniţiale (Figura 1). În grupul
cu acetilcolină (n = 9), 5 pacienţi au prezentat o vasodilataţie de cel puţin 3% a diametrului
luminal mediu. Nitraţii au indus o vasodilataţie semnificativă în segmentele cu eşafodaj şi în cele
distale. Aceste rezultate sugerează refacerea funcţiei vasomotorii în segmentele tratate la 2 ani,
când EVB a fost resorbit.
54
Au fost efectuate comparaţii împerecheate între diferitele momente de timp, cu ajutorul unui
2 ani 3 ani
test Wilcoxon cu rang semnat pentru variabile continui.
28 pacienţi† 28 pacienţi†
Figura 1: Rezultatele testărilor cu acetilcolină şi Methergin în segmentele proximale, cu
0% 0%
eşafodaj şi în cele distale
0% 0%
8.2.5 Discuţie
În acest studiu deschis, prospectiv, cu un singur grup, EVB a demonstrat eficacitate şi siguranţă
în cazurile acute în primele 30 de zile după implantare: 100% succes al procedurilor; 94% succes
al dispozitivului; şi revascularizare reuşită a leziunii ţintă evidenţiată din analizele angiografice
3,6% (1)* 3,6% (1)*
şi IVUS post-procedurale. Siguranţa clinică excelentă se menţine de-a lungul a 3 ani fără
înregistrarea niciunui deces cardiac, a niciunei revascularizări a leziunii ţintă determinată de
ischemie (TLR) sau tromboze de eşafodaj, şi doar un singur infarct de miocard fără undă Q la 3
ani. În ciuda întreruperii tratamentului cu medicamente din clasa tienopiridinei, nu s-a produs
0% 0%
nici o tromboză pe eşafodaj şi nu s-a înregistrat clinic nici o restenozare suplimentară a leziunii
ţintă până la 3 ani.
Folosirea unor modalităţi multiple de imagistică a relevat numeroase rezultate importante. La
180 de zile a fost observată o pierdere angiografică tardivă acceptabilă în interiorul eşafodajului
de 0,43 mm; aceasta a fost mai mare decât cea observată iniţial în XIENCE V la 6 luni (SPIRIT
FIRST), posibil determinată de remodelarea bioactivă sau de reculul mecanic tardiv. Rezultatele
IVUS au arătat o hiperplazie neointimală redusă în interiorul eşafodajului: obstrucţie de 5,32% a
volumului din interiorul eşafodajului, volum neointimal de 4,09 mm
Aceasta a confirmat un efect medicamentos pozitiv în ceea ce priveşte inhibarea restenozării.
La 2 ani, rezultatele angiografice au arătat o pierdere tardivă în interiorul eşafodajului acceptabilă
pentru perioada de 2 ani de 0,48 mm cu modificări minime de la 6 luni (0,43 mm) la 2 ani. Prin
contrast, atât datele IVUS cât şi cele OCT au arătat o lărgire luminală tardivă de la 6 luni la 2 ani.
Rezultatele contrastante în ceea ce priveşte modificările tardive ale dimensiunii lumenului între
angiografie şi imagistica intracoronariană aşteaptă confirmarea studiilor clinice viitoare.
La 2 ani, reducerea masei şi greutăţii moleculare a avut loc într-o aşa măsură încât ecogenicitatea
a fost pierdută, iar barele de comprimare nu mai puteau fi recunoscute la ecografia intravasculară,
lăsând în urmă puţine trăsături vizibile la IVUS. La unii pacienţi au fost prezente aspecte vizibile
la OCT corelate cu vindecarea vasului. O treime dintre pacienţi nu au prezentat aspecte vizibile la
după procedură comparativ cu 5,19
OCT la 2 ani. În cazul acestor pacienţi, OCT a relevat o structură omogenă a peretelui vasului din
punct de vedere optic, care împreună cu refacerea documentată, atât a vasomotilităţii dependente
comparativ cu 13,79 ±3,84
2
endotelial cât şi a celei independente endotelial, sugerează vindecarea arterei.
8.3 ABSORB Cohorta B
8.3.1 Metodologia şi statutul curent
Pe baza profilului puternic de siguranţă observat pentru EVB Gen 1.0 în Cohorta A, Cohorta B
a studiului ABSORB a fost iniţiată în 19 martie 2009 pentru a evalua EVB Gen 1.1 într-o
investigaţie prospectivă, deschisă şi multicentrică. Au fost înscrişi subiecţi cu până la două leziuni
de novo ale arterei coronare native în vase epicardice separate cu diametre vasculare nominale
estimate vizual de 3,0 mm şi lungimea leziunii(lor) ≤ 14 mm şi li s-a administrat o singură EVB
Gen 1.1 de 3,0 x 18 mm pentru fiecare leziune tratată. la acest studiu au participat douăsprezece
centre clinice din Europa, Australia şi Noua Zeelandă.
Înscrierea a 101 pacienţi (45 de pacienţi în Grupul 1 şi 56 de pacienţi în Grupul 2) în Cohorta B a
fost încheiată pe 6 noiembrie 2009. Din august 2010 sunt disponibile rezultatele clinice aferente
momentului iniţial, 30 de zile şi 180 de zile pentru cei 101 pacienţi din întreaga Cohortă B. În
plus, sunt disponibile datele clinice la 9 luni, precum şi rezultatele angiografice şi IVUS la 6 luni
pentru pacienţii din Grupul 1. Toate celelalte evaluări sunt în curs de derulare. Pacienţii vor fi
urmăriţi timp de 5 ani.
8.3.2 Rezultatele clinice pentru cohorta B grupul 1 şi pentru întreaga cohortă B
Tabelul 4 arată rezultatele clinice până la 270 ±14 zile în Grupul 1 (45 de pacienţi) şi până
la 180 ±14 zile pentru întreaga Cohortă B (101 pacienţi), toate populaţiile fiind cele supuse
intenţiei de tratament.
Tabelul 4: Rezultatele clinice ierarhice pentru Cohorta B (Populaţia ITT)
(%) Decese de
origine cardiacă
(%) IM
IM cu undă Q
IM fără undă Q
(%) TLR determinată
de ischemie
prin ICP
prin CABG
MACE determinate
de ischemie,
(deces de origine
cardiacă, IM sau TLR
determinată
de ischemie, %)
(%) Tromboză de
eşafodaj
Pentru cei 45 de pacienţi din Grupul 1, până la 6 luni, s-a înregistrat doar un singur infarct
miocardic fără undă Q care a avut loc în timpul spitalizării care a urmat tratamentului de urgenţă
al unei disecţii din timpul procedurii şi o revascularizare a leziunii ţintă determinată de ischemie
prin ICP care s-a produs la angiografia coronariană de evaluare la 168 de zile (stenoză critică (≥
50% şi < 70%, FFR de 0,72). La procedura iniţială s-a produs o disecţie în timpul unei încercări
de traversare a dispozitivului cu un cateter IVUS. Aceasta a fost lăsată netratată. La 168 de zile
o stenoză a fost tratată cu un EECS XIENCE V în segmentul proximal al leziunii ţintă. Nu au fost
comunicate alte evenimente clinice între 6 luni şi 9 luni.
Pentru întreaga Cohortă B (101 pacienţi), până la 6 luni, s-au înregistrat trei infarcturi miocardice
fără undă Q produse 2 în timpul spitalizării şi 1 la 43 de zile post-procedură. Au fost comunicate
două ID-TLR (revascularizări ale leziunii ţintă determinate de ischemie) prin ICP, una la 168 de zile
şi celaltă la ziua 89 post-procedură. Nu au fost raportate cazuri de deces cardiac sau accidente
trombotice la nivelul eşafodajului conform protocolului sau conform definiţiilor Consorţiului
Academic de Cercetare în nici unul din cele două grupuri.
3 în interiorul eşafodajului.
Cohorta B, Grupul 1 Întreaga Cohortă B
(N = 45) (N = 101)
30 ±7 180 ±14 270 ±14 30 ±7 zile 180 ±14
zile zile zile
0% 0% 0% 0%
2,2% (1) 2,2% (1) 2,2% (1) 2,0% (2) 3,0% (3)
0% 0% 0% 0%
2,2% (1) 2,2% (1) 2,2% (1) 2,0% (2) 3,0% (3)
0% 2,2% (1) 2,2% (1) 0% 2,0% (2)
0% 2,2% (1) 2,2% (1) 0% 2,0% (2)
0% 0% 0% 0%
2,2% (1) 4,4% (2) 4,4% (2) 2,0% (2) 5,0% (5)
0% 0% 0% 0%
Rezultatele la 9 luni din Grupul 1 al Cohortei B (45 de pacienţi) sunt în concordanţă cu rezultatele
Cohortei A la 9 luni. Rezultatele clinice la 9 luni relevă o rată MACE scăzută de 3,3% şi 4,4%
în grupurile ABSORB Cohorta A şi respectiv Cohorta B (Grupul 1). Mai mult decât atât, nu s-au
înregistrat cazuri de deces cardiac sau accidente trombotice la nivelul eşafodajului în niciunul
dintre grupuri. Pentru acest motiv, pe baza acestor rezultate, performanţa şi siguranţa stabilite în
investigarea Cohortei A au fost confirmate de rezultatele clinice din Cohorta B (Grupul 1).
8.3.3 Rezultate angiografice şi de ultrasonografie intravasculară (IVUS) la
180 de zile
Rezultatele angiografice la 6 luni din Cohorta B au demonstrat o pierdere tardivă de 0,19 mm care
se compară bine cu pierderea tardivă de 0,10 mm a sistemului de stent coronarian impregnat cu
Everolimus XIENCE V de 3,0 x 18 mm (XIENCE V EECSS) observată în studiul SPIRIT FIRST First-
In-Man şi se compară favorabil cu pierderea tardivă de 0,43 mm din Cohorta A. La 180 de zile,
rezultatele IVUS ale Cohortei B arătau o hiperplazie neointimală limitată în interiorul eşafodajului,
obstrucţia de volum (VO) fiind de 1,2% şi suprafaţa de hiperplazie neointimală de 0,08 mm
Aceste rezultate se compară favorabil cu XIENCE V EECSS din SPIRIT FIRST (VO de 8,0% şi
suprafaţa de HNI de 0,56 mm 2 ) şi cu Cohorta A (VO de 5,3% şi suprafaţa de HNI de 0,29 mm
După cum s-a observat în Cohorta A, rezultatele IVUS la 6 luni au arătat o reducere semnificativă a
suprafaţei luminale medii (6,60 ±1,22 mm 2
la 180 de zile, p = 0,0048). Suprafaţa vasului sanguin a rămas comparabilă între momentul iniţial
şi evaluarea la 180 de zile (14,22 ±3,75 mm
absenţa unei remodelări expansive sau constrictive semnificative.
8.3.4 Discuţie
Un total de 101 pacienţi au fost înscrişi cu date clinice disponibile până la 6 luni pentru întreaga
Cohortă. Mai mult decât atât, datele imagistice la 6 luni sunt disponibile pentru cei 45 de
pacienţi din Grupul 1. În general, sistemul EVB ABSORB a demonstrat un succes în cazurile acute
(98% succes al procedurilor şi 100% succes al dispozitivului) şi siguranţă până la 9 luni după
implantare. Rezultatele clinice la 6 luni relevă o rată MACE scăzută de 4,4%. La 9 luni, rata MACE
a rămas scăzută la 3,3% şi 5,0% în grupurile ABSORB Cohorta A şi respectiv Cohorta B (Grupul
1). Mai mult decât atât, nu s-au înregistrat cazuri de deces cardiac sau accidente trombotice la
nivelul eşafodajului în niciunul dintre grupuri. Pe baza acestor rezultate, performanţa şi siguranţa
stabilite în investigarea Cohortei A au fost confirmate de rezultatele clinice din Cohorta B.
9.0 INDIVIDUALIZAREA TRATAMENTULUI
Înainte de a utiliza sistemul EVB ABSORB, riscurile şi beneficiile descrise mai sus trebuie să fie
analizate pentru fiecare pacient în parte. Factorii de selecţie a pacienţilor, care trebuie evaluaţi,
includ şi analiza riscului legat de tratamentul cu antiagregante plachetare. Trebuie acordată o
atenţie deosebită pacienţilor diagnosticaţi recent cu gastrită activă sau ulcer peptic.
Trebuie utilizate antiagregante plachetare în combinaţie cu EVB ABSORB. În practica curentă,
medicii trebuie să utilizeze informaţiile obţinute în urma testelor clinice SPIRIT şi a studiului
ABSORB, alături de cele actuale din literatura referitoare la stenturile impregnate medicamentos
/ eşafodaj şi nevoile specifice ale fiecărui pacient în parte, pentru a stabili doza specifică de
antiagregante plachetare/ anticoagulante şi durata pentru care acestea trebuie să fie administrate
pacienţilor lor. Este recomandată o durată de minimum 6 luni.
Este foarte important ca pacientul să respecte întocmai recomandările de tratament antiplachetar
post-procedural. Întreruperea prematură a medicaţiei antiplachetare prescrise poate avea ca
rezultat creşterea riscului de tromboză, infarct miocardic sau deces. În cazul în care înainte de
Intervenţia Coronariană Percutanată (ICP) se anticipează necesitatea efectuării unei proceduri
chirurgicale sau dentare care ar necesita întreruperea prematură sau întreruperea temporară a
tratamentului antiplachetar, medicul care urmează să efectueze intervenţia trebuie să analizeze cu
atenţie împreună cu pacientul dacă eşafodajul impregnat cu everolimus şi tratamentul antiplachetar
asociat recomandat reprezintă opţiunea adecvată pentru Intervenţia Coronariană Percutanată. În
cazul în care după Intervenţia Coronariană Percutanată este recomandată efectuarea unei proceduri
chirurgicale sau dentare, riscurile şi beneficiile acestei proceduri trebuie analizate ţinându-se
seama de riscurile posibile asociate întreruperii premature sau temporare a tratamentului
antiplachetar.
Pacienţii care necesită întreruperea prematură a tratamentului antiplachetar ca urmare a unei
sângerări active semnificative trebuie monitorizaţi atent pentru evenimente cardiace, iar după
stabilizare trebuie reînceput cât mai curând cu putinţă tratamentul antiplachetar, decizia aparţinând
în întregime medicilor lor curanţi.
zile 10.0 INFORMAŢII PENTRU UZUL CLINICIENILOR
0% 10.1 Selecţia vasului şi a leziunii
• Este recomandată explorarea imagistică cantitativă pentru evaluarea diametrului
vasului ţintă la momentul iniţial pentru alegerea corectă a dimensiunii EVB ABSORB.
• Variaţiile diametrului vasului ţintă permise pentru tratament în procedura index sunt
0%
indicate în tabelul de mai jos, împreună cu diametrele EVB ABSORB care trebuie
folosite.
Diametrul distal şi proximal al
vasului ţintă
0%
≥ 2,0 mm şi ≤ 3,0 mm
≥ 2,5 mm şi ≤ 3,3 mm
• Pentru cazurile în care combinaţia dintre diametrul vasului ţintă şi lungimea leziunii
ţintă poate fi tratată adecvat cu eşafodaje de mai multe dimensiuni, selectarea
dimensiunii eşafodajului poate fi făcută conform opiniei medicului.
10.2 Inspecţia înainte de utilizare
0%
Înaintea de a utiliza sistemul EVB ABSORB, scoateţi cu grijă sistemul din ambalaj şi inspectaţi-l
pentru prezenţa de plicaturări, răsuciri şi alte semne de deteriorare. Verificaţi că eşafodajul nu se
întinde dincolo de marcajele radioopace ale balonaşului şi că acesta continuă să fie bine prins pe
cateterul cu balonaş. Nu îl utilizaţi în cazul în care se observă orice defect.
10.3 Îndepărtarea tecii prin decolare
1. Înainte de a scoate mandrinul de ambalare (introdus în vârful distal al cateterului),
separaţi cu atenţie capetele tecii protectoare a eşafodajului, care se îndepărtează
prin decolare.
2. Decolaţi teaca, prin separarea şi tragerea de capete dinspre distal spre proximal,
cu evidenţierea eşafodajului. Acţionaţi cu deosebită grijă pentru a evita manipularea
eşafodajului. Consultaţi Secţiunea 6.1 Manevrarea eşafodajului – Măsuri de
Precauţie. Nu utilizaţi dacă teaca nu poate fi îndepărtată în modul indicat.
3. Verificaţi ca eşafodajul să nu fie poziţionat în afara marcajelor radioopace ale
balonaşului şi că nu este ridicată niciuna dintre barele de comprimare ale
eşafodajului. Nu îl utilizaţi în cazul în care se observă orice defect.
.
2
2 ).
după procedură comparativ cu 6,37 ±1,12 mm 2
comparativ cu 14,49 ±3,67 mm ) demonstrând
2 2
Diametrul EVB ABSORB care
trebuie utilizat
2,5 mm
3,0 mm