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Tabela 3: Resultados Clínicos a 3 anos
6 Meses
12 Meses
30 Doentes
29 Doentes†
Morte
0%
0%
cardíaca (%)
3,3% (1)*
3,4% (1)*
EM (%)
EM com ondas Q
0%
0%
EM sem ondas Q
3,3% (1)*
3,4% (1)*
TLR resultante
0%
0%
de isquémia (%)
por PCI
0%
0%
por CABG
0%
0%
MACE resultante de
isquémia, (morte
3,3% (1)*
3,4% (1)*
cardíaca, EM ou
TLR resultante de
isquémia, %)
Trombose de
0%
0%
plataforma (%)
Os dados são percentuais (número de doentes). EM = enfarte do miocárdio.
TLR = revascularização da lesão alvo. PCI = intervenção percutânea. CABG = cirurgia de
enxerto de bypass da artéria coronária. MACE = efeitos adversos cardíacos major.
†Um doente desistiu oficialmente do estudo, mas o seu estado vital e seguimento clínico são
disponibilizados pelo seu médico de família. Um doente faleceu de causa não cardíaca 706
dias após o procedimento. *Mesmo doente. Este doente foi também submetido a uma TLR, não
qualificada como TLR resultante de isquémia (estenose do diâmetro = 42%).
8.2.3 Resultados Angiográficos, de IVUS e OCT a 180 dias e 2 anos
Os resultados de QCA foram recolhidos de dados da linha de base, pós-procedimento, a 180 dias
e 2 anos. Os dados a 180 dias demonstraram uma perda tardia aceitável dentro da plataforma de
0,43 ±0,37 mm, possivelmente devido a remodelação bioactiva ou recuo mecânico tardio. A 2
anos, isto aumentou para 0,48 ±0,28 mm.
A análise de ultra-som intravascular (IVUS) numa escala de cinzentos a 180 dias mostrou uma
redução significativa da área luminal média (6,04 ±1,12 mm
±1,33 mm
a 180 dias, p < 0,001). A área do vaso manteve-se constante entre a linha de
2
base e o seguimento a 180 dias (13,49 ±3,74 mm
vs. 13,79 ±3,84 mm
2
ausência de remodelação expansiva ou constritiva significativas. A 2 anos, a observação principal
proporcionada por IVUS numa escala de cinzentos foi o aumento da área luminal mínima e da
área/volume luminal médios, juntamente com uma redução significativa da área/volume de placa
entre 6 meses e 2 anos.
O grupo de OCT a 180 dias (n = 13) proporcionou um total de 671 hastes aparentes para
avaliação visual, revelando-se que 93% das hastes avaliadas apresentavam uma aposição correcta
à parede do vaso, e 99% das hastes estavam cobertas por tecido. O grupo de OCT de série (n =
7) tinha dados de série após o procedimento, a 180 dias e a 2 anos (população ITT, com intenção
de tratamento). O número de hastes aparentes diminuiu de 403 na linha de base para 368 a 180
dias e para 264 no seguimento após 2 anos (uma redução de 34,5% ao longo de dois anos),
todas bem cobertas e apostas à parede do vaso. A análise pré-clínica, que compara directamente
a OCT anterior à explantação com a histologia após a explantação, indica que não existe
correlação entre a presença ou ausência de características visíveis sob OCT (hastes aparentes)
e a presença ou ausência de polímero polilactido no vaso. Consequentemente, as características
visíveis sob OCT (hastes aparentes) não são sempre indicadoras da falta de reabsorção, mas a
ausência das hastes aparentes sob OCT confirma a reabsorção. A forma do lúmen era regular,
com bordas lisas e bem delineadas em todos os casos, e não foi observado nenhum tecido
intraluminal. Significativamente, as áreas luminais mínima e média diminuíram de forma
significativa no período após o procedimento e 180 dias, mas aumentaram entre 180 dias
e 2 anos.
8.2.4 Resultados das Funções Vasomotoras a 2 anos
A função vasomotora proximal, dentro e distal aos segmentos tratados (com plataforma colocada)
a 2 anos, foi avaliada com o maleato de metilergonovina vasoconstritor independente do
endotélio (Methergine, Novartis, Basileia, Suíça) ou o agente vasoactivo dependente do endotélio
acetilcolina (Ovisot, Daiichi-Sankyo, Tóquio, Japão), consoante a prática local.
No grupo de Methergine (n = 7), foi observada vasoconstrição significativa nos segmentos
proximais e com plataforma (Figura 1). Após nitroglicerina, os três segmentos (proximal, com
plataforma e distal) dilataram significativamente, e os respectivos diâmetros voltaram para os
valores de linha de base (Figura 1). No grupo de acetilcolina (n = 9), 5 doentes apresentaram
uma vasodilatação de, pelo menos, 3% no diâmetro luminal médio. Os nitratos induziram uma
vasodilatação significativa nos segmentos com plataforma e distais. Estes resultados sugeriram
a restauração da função vasomotora nos segmentos tratados a 2 anos, quando o BVS já foi
reabsorvido.
Realizaram-se comparações emparelhadas entre os diferentes pontos no tempo, por um
teste de Wilcoxon (Wilcoxon signed rank) relativo a variáveis contínuas.
2 Anos
3 Anos
Figura 1: Resultados de testes de acetilcolina e Methergine em segmentos proximais,
28 Doentes†
28 Doentes†
com plataforma e distais
8.2.5 Discussão
0%
0%
Neste estudo aberto, prospectivo, de grupo único, o BVS demonstrou um êxito a curto prazo
e segurança nos primeiros 30 dias após a implantação: um êxito de 100% relativamente ao
3,6% (1)*
3,6% (1)*
procedimento; um êxito de 94% relativamente ao dispositivo; e a revascularização bem sucedida
0%
0%
da lesão alvo, evidente a partir das análises angiográficas e de IVUS após a implantação. A
3,6% (1)*
3,6% (1)*
excelente segurança clínica persiste ao longo de 3 anos, sem qualquer registo de mortes
cardíacas, revascularização de lesões alvo resultantes de isquémia ou trombose de plataforma, e
0%
0%
apenas um enfarte do miocárdio sem ondas Q em 3 anos. Apesar da interrupção dos fármacos
derivados das tienopiridinas, não ocorreu qualquer trombose de plataforma e não foi observada
0%
0%
qualquer reestenose adicional clínica de lesões alvo ao longo de 3 anos.
0%
0%
A utilização de várias modalidades de imagiologia produziu diversos resultados importantes.
A 180 dias, foi observada uma perda tardia aceitável dentro da plataforma de 0,43 mm; esta era
mais alta do que a anteriormente observada no XIENCE V a 6 meses (SPIRIT FIRST), possivelmente
3,6% (1)*
3,6% (1)*
devido a remodelação bioactiva ou recuo mecânico tardio. Os resultados de IVUS mostraram baixa
hiperplasia da neo-íntima intra-plataforma: obstrução de volume dentro da plataforma de 5,32%,
volume da neo-íntima dentro da plataforma de 4,09 mm
fármacos na inibição da reestenose.
0%
0%
A 2 anos, os resultados angiográficos mostraram uma perda tardia aceitável de 2 anos dentro
da plataforma de 0,48 mm, com alterações mínimas entre 6 meses (0,43 mm) e 2 anos. Em
contraste, quer os dados de IVUS, quer os dados de OCT mostraram um aumento luminal tardio
entre 6 meses e 2 anos. Os resultados contrastantes relativamente às alterações dimensionais
tardias do lúmen entre a angiografia e a imagiologia intracoronária aguardam confirmação em
estudos clínicos futuros.
A 2 anos, tinha ocorrido uma redução no peso e na massa molecular, a tal ponto que se perdeu
a ecogenicidade e as hastes já não eram reconhecíveis por ultra-som intravascular, deixando
poucas características visíveis por IVUS. As características visíveis sob OCT relacionadas com a
cicatrização do vaso estavam presentes em alguns doentes. Um terço dos doentes não mostrou
quaisquer características visíveis sob OCT a 2 anos. Nestes doentes, a OCT mostrou uma
estrutura de parede do vaso opticamente homogénea, o que, considerado em conjunto com a
restauração documentada da vasomotricidade dependente e não dependente do endotélio, sugere
a cicatrização da artéria.
após o procedimento vs. 5,19
8.3
Coorte B do Estudo ABSORB
2
8.3.1 Metodologia e Estado Actual
), demonstrando a
2
Com base no forte perfil de segurança observado relativamente ao Gen 1.0 BVS no Coorte A,
o Coorte B do ensaio ABSORB teve início a 19 de Março de 2009, com o objectivo de avaliar o
Gen 1.1 BVS num registo prospectivo, aberto e multicêntrico. Foram inscritos sujeitos com até
duas lesões de novo de artéria coronária nativa em vasos epicardíacos separados, com diâmetros
nominais dos vasos calculados visualmente de 3,0 mm e um comprimento das lesões ≤ 14 mm,
tendo recebido um único Gen 1.1 BVS de 3,0 x 18 mm por lesão tratada. Participaram neste
estudo doze centros clínicos na Europa, Austrália e Nova Zelândia.
A inscrição dos 101 doentes (45 doentes no Grupo 1 e 56 doentes no Grupo 2) no Coorte B
terminou a 6 de Novembro de 2009. A partir de Agosto de 2010, estão disponíveis os resultados
clínicos de linha de base, a 30 dias e a 180 dias, relativos a 101 doentes do Coorte B completo.
Além disso, estão disponíveis dados clínicos após 9 meses, bem como resultados angiográficos
e de IVUS após 6 meses, relativos aos doentes do Grupo 1. Todo o seguimento restante está em
curso. Os doentes serão seguidos ao longo de 5 anos.
8.3.2 Resultados Clínicos para o Coorte B, Grupo 1, e Coorte B Completo
A Tabela 4 mostra resultados clínicos até 270 ±14 dias no Grupo 1 (45 doentes) e até 180
±14 dias para o Coorte B completo (101 doentes), sendo todos populações com intenção
de tratamento (ITT).
Tabela 4: Resultados Clínicos Hierárquicos para o Coorte B (População ITT)
Morte cardíaca (%)
EM (%)
EM com ondas Q
EM sem ondas Q
TLR resultante
de isquémia (%)
por PCI
por CABG
MACE resultante de
isquémia, (morte
cardíaca, EM ou
TLR resultante de
isquémia, %)
Trombose de
plataforma (%)
Nos 45 doentes do Grupo 1, até 6 meses, registou-se apenas um enfarte do miocárdio sem ondas
Q que ocorreu durante a hospitalização após tratamento de emergência de uma dissecção durante
o procedimento, e uma revascularização de lesão alvo resultante de isquémia através de PCI que
ocorreu na angiografia coronária de seguimento a 168 dias (estenose crítica (≥ 50 e < 70%, FFR
de 0,72). Durante o procedimento de linha de base, tinha ocorrido uma dissecção durante uma
tentativa de cruzar o dispositivo com um cateter de IVUS. Foi deixada sem tratamento. A 168 dias,
a estenose foi tratada com um stent com eluição de everolimus (EECS) XIENCE V no segmento
proximal da lesão alvo. Não foram relatados mais eventos clínicos entre 6 meses e 9 meses.
Para o Coorte B completo (101 doentes), até 6 meses, ocorreram três enfartes do miocárdio
sem ondas Q, 2 dos quais durante a hospitalização e 1 a 43 dias após o procedimento. Foram
relatadas duas ID-TLR (revascularização de lesão alvo resultante de isquémia) por PCI, uma a
168 dias e a outra 89 dias após o procedimento. Em ambos os grupos, não foram relatados casos
de morte cardíaca ou trombose de plataforma de acordo com o protocolo ou com as definições
do Academic Research Consortium (Consórcio de Investigação Académica).
Os resultados após 9 meses do Grupo 1 do Coorte B (45 doentes) são coerentes em relação
aos resultados do Coorte A após 9 meses. Os resultados clínicos a 9 meses revelam uma
. Isto confirmou um efeito positivo dos
3
Coorte B, Grupo 1
Coorte B completo
(N = 45)
(N = 101)
30 ±7
180 ±14
270 ±14
30 ±7
180 ±14
Dias
Dias
Dias
Dias
0%
0%
0%
0%
2,2% (1)
2,2% (1)
2,2% (1)
2,0% (2)
3,0% (3)
0%
0%
0%
0%
2,2% (1)
2,2% (1)
2,2% (1)
2,0% (2)
3,0% (3)
0%
2,2% (1)
2,2% (1)
0%
2,0% (2)
0%
2,2% (1)
2,2% (1)
0%
2,0% (2)
0%
0%
0%
0%
2,2% (1)
4,4% (2)
4,4% (2)
2,0% (2)
5,0% (5)
0%
0%
0%
0%
taxa reduzida de MACE de 3,3% e 4,4% nos grupos Coorte A e Coorte B (Grupo 1) do estudo
ABSORB, respectivamente. Além disso, não se registaram casos de morte cardíaca ou trombose
da plataforma em nenhum dos grupos. Deste modo, com base nestes resultados, o desempenho
e a segurança estabelecidos no estudo do Coorte A foram confirmados pelos resultados clínicos
do Coorte B (Grupo 1).
8.3.3 Resultados Angiográficos e de IVUS a 180 dias
Os resultados angiográficos do Coorte B após 6 meses demonstraram uma perda tardia de
0,19 mm, que se compara favoravelmente com a perda tardia de 0,10 mm do Sistema de Stent
Coronário com Eluição de Everolimus XIENCE V (XIENCE V EECSS) de 3,0 x 18 mm
observada no ensaio SPIRIT FIRST, realizado pela primeira vez no ser humano, comparando-se
favoravelmente com a perda tardia de 0,43 mm do Coorte A. A 180 dias, os resultados
de IVUS do Coorte B mostraram uma limitada hiperplasia da neo-íntima intra-plataforma,
a obstrução de volume (VO) foi de 1,2% e a área com hiperplasia da neo-íntima foi de 0,08 mm
Estes resultados comparam-se favoravelmente com o (EECSS) XIENCE V no estudo SPIRIT FIRST
(obstrução de volume de 8,0% e área de hiperplasia da neo-íntima de 0,56 mm
A (obstrução de volume de 5,3% e área de hiperplasia da neo-íntima de 0,29 mm
observado no Coorte A, os resultados de IVUS após 6 meses mostraram uma redução significativa
da área luminal média (6,60 ±1,22 mm
após o procedimento vs. 6,37 ±1,12 mm
2
dias, p = 0,0048). A área do vaso manteve-se comparável entre a linha de base e o seguimento
a 180 dias (14,22 ±3,75 mm
2
vs. 14,49 ±3,67 mm
expansiva ou constritiva significativas.
8.3.4 Discussão
Um total de 101 doentes foram inscritos, com dados clínicos disponíveis após 6 meses em
relação ao Coorte completo. Além disso, estão disponíveis dados de imagiologia após 6 meses
relativamente aos 45 doentes do Grupo 1. Globalmente, o Sistema BVS ABSORB demonstrou
um êxito acentuado (98% de êxito em relação ao procedimento e 100% de êxito em relação
ao dispositivo) e uma elevada segurança até 9 meses após a implantação. Os resultados
clínicos a 6 meses revelam uma taxa de MACE baixa de 4,4%. Após 9 meses, a taxa de MACE
manteve-se baixa, a 3,3% e 5,0% nos grupos Coorte A e Coorte B (Grupo 1) do estudo ABSORB,
respectivamente. Além disso, não se registaram casos de morte cardíaca ou trombose da
plataforma em nenhum dos grupos. Com base nestes resultados, o desempenho e a segurança
estabelecidos no estudo do Coorte A foram confirmados pelos resultados clínicos do Coorte B.
9.0
INDIVIDUALIZAÇÃO DO TRATAMENTO
Os riscos e benefícios descritos acima devem ser tidos em consideração para cada doente antes
da utilização do Sistema BVS ABSORB. Os factores de selecção dos doentes a considerar devem
incluir o risco da terapêutica anti-plaquetária. Devem ser especialmente considerados os doentes
que tenham sofrido de gastrite ou úlcera péptica recente.
Devem ser utilizados fármacos anti-plaquetários em conjunto com o sistema BVS ABSORB.
Os médicos devem consultar as informações dos ensaios clínicos SPIRIT e do ensaio ABSORB,
juntamente com a literatura actual sobre stents com eluição de fármaco / plataformas, e ter em
conta as necessidades específicas de cada doente, para determinar a dose e duração do regime
anti-plaquetário/anti-coagulante específico para os seus doentes na prática geral. Recomenda-se
um período de duração mínima de 6 meses.
É muito importante que o doente cumpra as recomendações anti-plaquetárias após o
procedimento. A interrupção prematura da medicação anti-plaquetária prescrita pode resultar
num maior risco de trombose, enfarte do miocárdio ou morte. Antes da intervenção coronária
percutânea (PCI), se for previsível um procedimento cirúrgico ou dentário que requeira a
interrupção precoce ou temporária da terapêutica anti-plaquetária, o médico e o doente
devem ponderar se uma plataforma com eluição de everolimus e a terapêutica anti-plaquetária
associada recomendada constituem a opção PCI adequada. Após a PCI, caso seja recomendado
um procedimento cirúrgico ou dentário, os riscos e benefícios do procedimento devem ser
ponderados em relação ao possível risco associado à interrupção prematura ou temporária da
terapêutica anti-plaquetária.
Os doentes que requeiram a interrupção prematura da terapêutica anti-plaquetária na sequência
de hemorragia activa significativa, devem ser cuidadosamente monitorizados quanto a eventos
cardíacos e, uma vez estabilizados, deve ser reiniciada a terapêutica
anti-plaquetária assim que possível, de acordo com o critério dos médicos.
10.0
INFORMAÇÕES PARA UTILIZAÇÃO PELO MÉDICO
10.1
Selecção da Lesão e do Vaso
•
Recomenda-se a imagiologia quantitativa para avaliação do diâmetro do
Dias
vaso de alvo na linha de base, para a selecção correcta do tamanho do
BVS ABSORB.
0%
•
Os intervalos de diâmetros do vaso alvo que podem ser tratados no procedimento
de preparação do desenvolvimento são indicados na tabela em baixo, juntamente
0%
com o diâmetro do BVS ABSORB a utilizar.
Diâmetro proximal e distal do vaso
≥ 2,0 mm e ≤ 3,0 mm
0%
≥ 2,5 mm e ≤ 3,3 mm
•
Para os casos em que a combinação do diâmetro do vaso alvo e o comprimento
da lesão alvo permite o tratamento por mais do que um tamanho de plataforma, a
selecção do tamanho da plataforma pode ser efectuada de acordo com o critério
do médico.
0%
10.2
Inspecção Antes da Utilização
Antes de utilizar o Sistema BVS ABSORB, retirar cuidadosamente o sistema da embalagem e
inspeccionar para ver se apresenta dobras, nós ou outros danos. Verificar se a plataforma não
se projecta para além dos marcadores radiopacos, e se está ainda correctamente pregueada no
cateter de balão. Não utilizar se forem observados quaisquer defeitos.
2
.
) e com o Coorte
2
). Conforme
2
a 180
2
2
) demonstrando a ausência de remodelação
Diâmetro BVS ABSORB a utilizar
2,5 mm
3,0 mm
21
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