Abbott ABSORB BVS Manual De Usuario página 23

både heparin och bivalirudin, klopidogrel, tiklopidin, prasugrel och tikagrelor,
everolimus, poly (L-laktid), poly (D,L-laktid) eller platina, eller känslighet för
kontrastmedel, vilka inte kan premedicineras adekvat
5.0 VARNINGAR
• Eftersom användningen av denna produkt medför risk för scaffoldtrombos, trombos,
vaskulära komplikationer och/eller blödningar, är det nödvändigt att välja ut patienter
med stor omsorg.
• Vi rekommenderar inte behandling av patienter med en lesion där kärlet slingrar sig
kraftigt proximalt om eller inom området för lesionen.
• Ballongdilatation av celler i en frisläppt ABSORB BVS skadar scaffolden.
• Undvik att vrida katetern med avsikt.
• Vi rekommenderar en noggrann selektering av mållesionens referenskärlsdiameter
i förhållande till scaffoldens diameter, och adekvat lesionsförberedelse innan
scaffolden implanteras, för att minimera möjliga skador på scaffolden under
placering. Vi avråder från behandling av patienter med en lesion som förhindrar
fullständig fyllning av en angioplastikballong, eller en lesion med en residualstenos
på mer än 40 % efter predilatation, enligt visuell bedömning.
• Oral administrering av everolimus i kombination med cyklosporin har associerats
med ökad nivå av serumkolesterol och -triglycerider. Därför ska patienter övervakas
beträffande förändringar i lipidprofilerna.
• Personer som är allergiska mot poly (L-laktid), poly (D,L-laktid), everolimus eller
platina kan få en allergisk reaktion mot detta implantat.
6.0 FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER
6.1 Scaffoldhantering – Försiktighetsåtgärder
• Endast för engångsbruk, endast en inläggning.
återanvändas. Observera produktens utgångsdatum som anges
på förpackningen.
•
Avlägsna inte scaffolden från dess bärarsystem
scaffolden och/eller leda till att scaffolden emboliseras. Scaffoldsystemet är avsett
att användas tillsammans som ett system.
• Bärarsystemet ska inte användas tillsammans med andra stentar.
• Var speciellt noga med att inte hantera eller på något sätt rubba scaffolden på
ballongen. Detta är extra viktigt när katetern tas ur förpackningen, vid placeringen
över ledaren och vid införandet genom den roterande hemostasventiladaptern och
guidekateterns fattning.
• Undvik att manipulera, vidröra eller hantera scaffolden
detta kan skada beläggningen, kontaminera scaffolden eller få den att lossna från
bärarballongen.
• Använd endast lämpligt ballongfyllningsmedel. Använd inte luft eller något annat
gasformigt medium till att fylla ballongen, eftersom detta kan ge upphov till ojämn
expansion och svårigheter vid frisläppning av scaffolden.
• Insättning av scaffolden bör endast utföras av läkare som har genomgått adekvat
utbildning.
• Scaffoldimplantation ska endast utföras vid sjukhus där det finns möjlighet att utföra
en akut bypassgraftoperation i kranskärlen (CABG).
• Efterföljande restenos kan kräva upprepad dilatation av artärsegmentet där
scaffolden sitter. Det långsiktiga resultatet av upprepad dilatation av endoteltäckta
scaffoldar är för närvarande okänt.
6.2 Scaffoldplacering – Försiktighetsåtgärder
• Förbered eller fyll inte bärarsystemet innan scaffolden utplaceras
än vad som anges. Använd den teknik för ballongtömning som beskrivs
i avsnitt 10 under Förberedelse av bärarsystem.
• Bedöm referensmållesionens diameter på lämpligt sätt så att överexpansion av
scaffolden undviks för att säkerställa god scaffoldapposition. Det minskar risken för
skador på scaffolden.
• Undvik att inducera undertryck på bärarsystemet medan det förs in i kärlet. Det kan
få scaffolden att lossna från ballongen.
• Var försiktig när ABSORB BVS förs in genom lesionen. Om flera försök att passera
en lesion görs, kan det leda till att scaffolden skadas eller lossnar.
• Scaffoldinsättning i eller stentning av flera lesioner inom samma epikardiella
kärl rekommenderas inte. Om detta blir nödvändigt, ska dock scaffoldinsättning/
stentning först utföras i den distala lesionen, sedan i den proximala lesionen.
Scaffoldinsättning/stentning i denna ordning gör att man slipper passera den
proximala scaffolden vid placering av den distala scaffolden/stenten, och minskar
risken för att den proximala scaffolden skadas eller lossnar.
• När flera ABSORB bioresorberbara vaskulära scaffoldar och läkemedelsavgivande
stentar behövs, får endast ABSORB bioresorberbara vaskulära scaffoldar
eller everolimusavgivande stentar användas. Potentiell interaktion med andra
läkemedelsavgivande stentar eller belagda stentar har inte evaluerats och ska
undvikas.
• Omfattningen av patientens exponering för läkemedel och polymer är direkt
relaterad till antalet implanterade scaffoldar. En patient kan få upp till fyra ABSORB
bioresorberbara vaskulära scaffoldar beroende på hur många kärl som behandlas
och lesionslängden. De patienter som får hjälpscaffoldar (bailout scaffolding)
tillförs mer läkemedel. Användningen av flera ABSORB bioresorberbara vaskulära
scaffoldar leder till att patienten tillförs större mängder läkemedel och polymer.
• Expandera inte scaffolden om den inte är rätt placerad i kärlet.
Avlägsnande av system – Försiktighetsåtgärder.)
• Undvik scaffoldinsättning över sidogrenar med en diameter på ≥ 2,0 mm.
• Överskrid inte det uppmätta bristningstryck (RBP) som anges på
produktetiketten. Övervaka ballongtrycket under fyllning. Användning av tryck högre
än vad som anges på produktetiketten kan resultera i att ballongen brister, vilket kan
medföra skador på intiman och dissektion.
• Implantation av en scaffold kan leda till dissektion av kärlet distalt och/eller
proximalt om scaffolden och kan ge upphov till akut avstängning av kärlet vilket
kräver ytterligare ingrepp (CABG, ytterligare dilatation, implantation av fler scaffoldar
eller annat).
• Postdilatation med en icke eftergivlig ballong rekommenderas såvida det
postdilaterade segmentet ligger inom scaffoldens tillåtna expansionsgränser.
• En ej expanderad scaffold kan endast dras tillbaka in i guidekatetern
En ej expanderad scaffold ska inte föras in igen i artären, när den dragits tillbaka
in i guidekatetern. Upprepade rörelser ut och in genom den distala änden på
guidekatetern måste undvikas, eftersom scaffolden kan skadas eller lossna under
tillbakadragningen in i guidekatetern. Om något motstånd skulle kännas av någon
gång under utdragningen av ABSORB BVS-systemet ska hela systemet avlägsnas
som en enda enhet.
• Metoder för scaffoldåterhämtning (användning av ytterligare ledare, slynga
och/eller tång) kan resultera i ökat trauma i kranskärlen och/eller det vaskulära
punktionsstället. Komplikationer kan omfatta blödning, hematom eller
pseudoaneurysm.
• I de sällsynta fall en akut ocklusion uppstår efter placeringen av en scaffold, kan ett
"bailout"-implantat läggas in och frisläppas inne i scaffolden så att ABSORB BVS
är helt täckt av "bailout"-implantatet. Alla plötsliga slutningar måste behandlas som
akutfall i enlighet med sjukhusets protokoll.
Obs! Vi rekommenderar att "bailout"-ingrepp utförs med en everolimusavgivande
metallstent av lämplig storlek.
• Säkerheten och effekten för ABSORB BVS hos patienter med tidigare brakyterapi
av mållesionen eller användningen av brakyterapi för att behandla restenos i en
ABSORB BVS har inte fastställts. Både vaskulär brakyterapi och ABSORB BVS
förändrar arteriell remodellering. Kombinationen av dessa två behandlingar har inte
fastställts.
6.3 Användning i samband med andra förfaranden
• Säkerheten och effektiviteten har inte fastställts i samband med användning av
följande produkter: produkter för mekanisk aterektomi (katetrar för riktad aterektomi,
katetrar för roterande aterektomi) eller katetrar för laserangioplastik i samband med
implantation av ABSORB BVS.
6.4 Scaffold/avlägsnande av system – Försiktighetsåtgärder
Om något motstånd skulle kännas av någon gång antingen under lesionsåtkomst eller
avlägsnade av bärarsystemet efter scaffoldimplantation ska hela systemet avlägsnas som en
enda enhet.
Får ej omsteriliseras eller
Vid borttagning av bärarsystemet som en enda enhet:
• Dra INTE tillbaka bärarsystemet in i guidekatetern.
• Placera den proximala ballongmarkören alldeles distalt om guidekateterns spets.
eftersom avlägsnande kan skada
• För in ledaren i kranskärlsanatomin så långt distalt det är möjligt utan att äventyra
säkerheten.
• Dra åt den roterande hemostasventilen så att bärarsstemet sitter fast vid
guidekatetern. Avlägsna sedan guidekatetern och bärarsystemet som en enda
enhet.
Underlåtenhet att följa dessa steg och/eller användning av överdriven kraft på bärarsystemet kan
eventuellt leda till förlust av eller skador på scaffolden och/eller bärarsystemets komponenter.
med fingrarna eftersom Om ledarens läge måste bibehållas för efterföljande åtkomst till artär eller lesion, lämnas ledaren
kvar på plats medan övriga systemkomponenter avlägsnas.
6.5 Efter implanteringen – Försiktighetsåtgärder
Om det är nödvändigt att föra ledare, ballonger, bärarsystem eller avbildningskatetrar genom en
nyss frisläppt scaffold måste försiktighet iakttas så att scaffoldens geometri inte rubbas.
6.6 MRT-uppgifter
Jämförelser med metallstentar visar att ABSORB BVS, som ensam och överlappande, är MRT-säker
när den skannas under följande betingelser:
• Statiskt magnetfält på 3 tesla eller mindre
• Spatial gradient på 720 gauss/cm eller mindre
• Maximal specifik absorptionsfrekvens (SAR) för helkropp på i medeltal
3,0 W/kg under 15 minuters avbildning
6.7 Läkemedelsinteraktioner
på annat sätt
Everolimus metaboliseras i stor utsträckning av cytokrom P4503A4 (CYP3A4) i tarmväggen
och levern och är ett substrat för transportproteinet P-glykoprotein. Everolimus har också
visats reducera elimineringen av vissa receptbelagda läkemedel när det administrerades oralt
tillsammans med cyklosporin (CsA). Därför kan everolimus, när det ordineras som ett
oralt läkemedel, interagera med andra läkemedel som inkluderar (bland annat) hämmare
och inducerare av CYP3A4-isozymer. Absorption och påföljande eliminering av everolimus
kan påverkas av läkemedel som påverkar dessa vägar. Inga formella studier av
läkemedelsinteraktion har utförts med ABSORB BVS-systemet. Därför ska vederbörlig hänsyn tas
till potentialen för både systemiska och lokala läkemedelsinteraktioner i kärlväggen vid beslut
om implantering av ABSORB BVS i en patient som tar ett läkemedel med konstaterad interaktion
med everolimus.
6.8 Graviditet
Denna produkt (ABSORB BVS-system) och everolimus har inte testats på gravida eller ammande
kvinnor eller på män som avser att avla barn. Effekter på fostret under utveckling har inte studerats.
Det finns inga kontraindikationer, men riskerna och effekterna på reproduktionsförmågan är hittills
okända.
7.0 BIVERKNINGAR
7.1 Observerade biverkningar
Biverkningar som observerats i de kliniska ABSORB-prövningarna och som är relaterade till
de viktiga kliniska utfallen i form av dödsfall, hjärtdöd, hjärtinfarkt (Q-våg och icke-Q-våg),
målkärlsrevaskularisering (med PCI eller kransartärbypass), scaffoldtrombos och MACE (summan
av hjärtdöd, MI, ID-TLR) på grund av ischemi presenteras i tabell 3. Alla andra biverkningar ingår
i avsnitt 7.2.
7.2 Eventuella biverkningar
Biverkningar som kan associeras med perkutan koronar intervention, behandlingsprocedurer och
(Se Scaffold/
användningen av en koronar scaffold i nativa kranskärl inkluderar, bland annat, följande:
• Plötslig slutning
• Komplikationer vid punktionsstället
• Akut hjärtinfarkt
• Allergisk reaktion eller överkänslighet
mot kontrastmedel, polymeren poly
(L-laktid) (PLLA) eller polymeren
poly (D,L-laktid) (PDLLA),
och läkemedelsreaktioner mot
trombocytaggregationshämmande
medel eller kontrastmedel
• Aneurysm
• Arteriell perforering
en gång.
• Arteriell ruptur
• Arteriovenös fistel
• Arytmier, inklusive förmaks- och
kammararytmi
• Blödningskomplikationer, vilka kan
kräva transfusion
• Hjärtstillestånd
• Hjärt-, lung- eller njursvikt
• Hjärttamponad
• Kransartärspasm
• Koronar eller scaffoldemboli
• Koronar eller scaffoldtrombos
• Dödsfall
• Dissektion
• Distal emboli (luft-, vävnadsemboli
eller trombos)
Biverkningar som associeras med daglig oral administrering av everolimus inkluderar, bland
annat, följande:
• Buksmärta
• Akne
• Anemi
• Angioneurotiskt ödem
• Koagulopati
• Diarré
• Ödem
• Hemolys
• Hemolytiskt uremisyndrom
• Leversjukdomar
• Hepatit
• Hyperkolesterolemi
• Hyperlipidemi
• Hypertoni
• Hypertriglyceridemi
• Hypogonadism, manlig
• Infektion
• Interstitiell lungsjukdom
• Gulsot
• Leukopeni
8.0 KLINISKA STUDIER AV ABSORB BVS-SYSTEM
8.1 Klinisk prövning av ABSORB
Den kliniska ABSORB-prövningen är en prospektiv, enarmad, öppen, internationell, klinisk
multicenterstudie för att utvärdera säkerhet och prestanda för BVS i kransartärer. Studien
utformades för rekrytering av upp till 30 patienter (kohort A) följt av cirka 80 patienter (kohort
B) vid cirka 10 kliniker i Europa och Asien/Stillahavsområdet.
Lämplighetskriterier: Patienterna skulle vara minst 18 år med evidens för angina,
myokardischemi, eller ett positivt funktionstest, kvinnliga fertila patienter skulle ha ett negativt
graviditetstest inom 7 dagar före det primära ingreppet, och patienterna skulle ha undertecknat ett
informerat samtycke före rekryteringen. I de angiografiska inklusionskriterierna ingick: Nominell
kärldiameter på 3,0 mm; lesionslängd ≤ 8 mm enligt visuell uppskattning, utvidgat till ≤ 14 mm
för scaffolden på 3,0 x 18 mm; % diameterstenos (%DS) på ≥ 50 % och < 100 %; TIMI-flöde
på ≥ 1. I de viktiga angiografiska exklusionskriterierna ingick: aorto-ostialt läge; läge i vänster
huvudstam inom 2 mm från ursprunget till LAD eller LCX; kraftig slingrighet; extrem vinkling
(≥ 90°); kraftig förkalkning; restenos från tidigare intervention; tromb i målkärl; andra kliniskt
signifikanta lesioner i målkärlet eller sidogrenen.
Behandlingsstrategi: Predilatation av mållesionen var obligatorisk. Planerad överlappande BVS
var inte tillåten. En eventuell "bailout" måste göras med överlappning av en XIENCE V-stent av
lämplig längd, och om någon sådan inte var tillgänglig, med en CYPHER
stent, men "bailout" med BVS var inte tillåtet. Postdilatation utfördes enligt operatörens
bedömning, men endast med användning av ballonger med en storlek som passade inom
scaffoldens gränser.
Regim med trombocytaggregationshämmande läkemedel: Patienter som inte stod på
kronisk terapi med trombocytaggregationshämmande läkemedel eller acetylsalicylsyra måste få en
laddningsdos med klopidogrelbisulfat ≥ 300 mg och acetylsalicylsyra ≥ 300 mg 6 till
72 timmar före det primära ingreppet, men högst 1 timme efter ingreppet. Alla patienter måste få
antikoagulans och annan terapi under scaffoldimplanteringen enligt vårdstandarden på kliniken.
Alla patienter skulle få underhållsbehandling med 75 mg klopidogrelbisulfat dagligen under
minst 6 månader och ≥ 75 mg acetylsalicylsyra dagligen under hela den kliniska studien (5 år).
Patienter som utvecklade känslighet mot klopidogrelbisulfat fick byta till tiklopidinhydroklorid vid
en dos som följde sjukhusets standardpraxis.
8.2 ABSORB-kohort A
8.2.1 Metodologi och aktuell status
Totalt rekryterades 30 patienter i kohort A mellan 7 mars och 18 juli 2006 vid fyra kliniker i Europa
och Nya Zeeland.
Gen 1.0 BVS-enheterna implanterades i patienter med en enstaka de novo nativ kransartärlesion.
Rekryteringen startade med storleken 3,0 x 12 mm. Storleken 3,0 x 18 mm blev tillgänglig senare
och användes i endast 2 patienter i kohort A.
Klinisk uppföljning under 30, 180, 270 dagar, 1 år, 18 månader, 2 år och 3 år, och data från
angiografi, IVUS, IVUS-VH, palpografi och OCT vid 180 dagar och 2 år är tillgängliga för
närvarande. Även MSCT-data vid 18 månader och koronara vasomotoriska testdata vid 2 år är
tillgängliga. All annan uppföljning är pågående. Patienterna följs upp under 5 år.
• Akut eller ej akut bypassoperation
8.2.2 Kliniska resultat vid 3 år
av kransartär
Vid 3 år var frekvensen för MACE (Major Adverse Cardiac Event, definierat som det
• Feber
sammansatta resultatmåttet för hjärtdöd, MI eller TLR på grund av ischemi) på grund
• Hypotoni/hypertoni
av ischemi 3,6 % (Tabell 3). Endast en icke-Q-vågshjärtinfarkt (troponin-maxvärde 2,21
• Infektion och smärta
μg/l) inträffade i samband med behandlingen av en icke flödesbegränsande stenos (QCA-
• Skada på kransartären
diameterstenos 42 %) i en BVS som implanterats 46 dagar tidigare hos en patient som haft
• Ischemi i hjärtmuskeln
en episod med viloangina utan elektrografisk evidens för ischemi. På grund av ett uppfattat
• Myelosuppression
säkerhetsskäl täcktes polymer-scaffolden med en läkemedelsavgivande metallstent. Ingen ny
• Illamående och kräkningar
MACE registrerades mellan 6 månader och 3 år. Inga fall av scaffoldtrombos uppkom enligt
• Palpitationer
protokollet eller definitionerna från konsortiet för akademisk forskning.
• Perikardiell utgjutning
• Perifer kärl- eller nervskada
• Lungödem
• Pseudoaneurysm
• Njurinsufficiens/njursvikt
• Restenos i segment med insatt
Hjärtdöd (%)
scaffold
• Chock MI (%)
Q-vågs-MI
Icke-Q-vågs-MI
• Stroke/cerebrovaskulär händelse
och TIA
• Total ocklusion av kranskärl
• Instabil eller stabil angina pectoris
• Vaskulära komplikationer som kan
kräva ytterligare ingrepp
• Avvikande levervärden
• Lymfocele
• Myalgi
• Illamående
• Smärta
• Pankreatit
• Perikardiell utgjutning
• Pleurautgjutning
• Pneumoni/pneumonit
• Pulmonell alveolär proteinos
• Pyelonefrit
• Utslag
• Renal tubulär nekros
• Sepsis
• Komplikation i operationssår
• Trombocytopeni
• Trombotisk trombocytopen purpura
• Venös tromboemboli
• Kräkning
® sirolimusavgivande
Tabell 3: Kliniska resultat vid 3 år
6 månader 12 månader 2 år
30 patienter 29 patienter† 28 patienter† 28 patienter†
0 % 0 % 0 %
3,3 % (1)* 3,4 % (1)* 3,6 % (1)* 3,6 % (1)*
0 % 0 % 0 %
3,3 % (1)* 3,4 % (1)* 3,6 % (1)* 3,6 % (1)*
3 år
0 %
0 %
23