Abbott ABSORB BVS Manual De Usuario página 47

• med fingrene, dette kan skade belegget, forurense
Ikke berør eller håndter stillaset
stillaset eller føre til at stillaset løsner fra utleggingsballongen.
• Ballongen må kun fylles med egnede media. Luft eller annet gassmedium må ikke
brukes til å fylle ballongen, da dette kan gi ujevn ekspansjon og vanskeliggjøre
anleggelse av stillaset.
• Stillasimplantasjon må kun utføres av leger som har gjennomgått relevant
opplæring.
• Anleggelse av stillas bør kun utføres på sykehus som kan utføre akutt bypasskirurgi
i koronararterien.
• Etterfølgende restenose kan gi behov for gjentatt dilatasjon av arteriesegmentet der
stillaset sitter. Langtidseffekten av gjentatt dilatasjon av endotelialiserte stillaser er
for tiden ukjent.
6.2 Anleggelse av stillaser – Forsiktighetsregler
• Utleggingssystemet må ikke klargjøres eller forhåndsfylles før
stillasanleggelsen, bortsett fra det som er anvist. Bruk ballongrenseteknikken som
beskrives i Avsnitt 10 under Klargjøring av utleggingssystem.
• Gjøre en omhyggelig måling av mållesjonens referansekar for å unngå
overekspansjon av stillaset og dermed sikre god stillasplassering. Dette reduserer
risikoen for skade på stillaset.
• Når utleggingssystemet føres inn i blodåren, må det ikke induseres negativt trykk på
utleggingssystemet. Dette kan føre til at stillaset løsner fra ballongen.
• Vær forsiktig når ABSORB biologisk resorberbart vaskulært stillasesystem føres
over lesjonen. Gjentatte forsøk på å krysse en lesjon kan føre til at stillaset skades
eller løsner.
• Det anbefales ikke å behandle flere lesjoner i samme kar i epikardium med stillas
eller stent. Hvis det må gjøres, anlegges stillaset/stenten på den distale lesjonen før
anleggelse på den proksimale lesjonen. Anlegges av stillas/stent i denne rekkefølgen
gjør at man unngår å krysse proksimalt stillas ved anleggelse av distalt stillas/stent,
og dermed reduseres faren for å skade eller løsne det proksimale stillaset.
• Når det kreves flere ABSORB biologisk resorberbart vaskulært stillasesystem og
legemiddeleluerende stenter, må det kun brukes ABSORB biologisk resorberbart
vaskulært stillasesystem eller everolimus-eluerende stenter. Mulig interaksjon med
andre legemiddeleluerende stenter eller belagte stenter har ikke blitt vurdert, og
bør unngås.
• Pasientens grad av eksponering for legemiddel og polymer har direkte sammenheng
med antallet implanterte stillaser. En pasient kan få opptil fire ABSORB biologisk
resorberbart vaskulært stillasesystem, avhengig av antallet kar som behandles og
lesjonens lengde. Pasienter som får nødstillaser vil bli gitt ytterligere legemidler.
Bruken av flere ABSORB biologisk resorberbart vaskulært stillasesystem vil føre til
at pasienten gis større mengder legemidler og polymer.
• Stillaset må ikke ekspanderes dersom det ikke er riktig plassert i karet.
(Se Fjerning av stillas/system – Forsiktighetsregler.)
• Unngå anlegges av stillaser over sidegrener med diameter ≥ 2,0 mm.
• Overskrid ikke det nominelle sprengningstrykket angitt på produktetiketten.
Kontroller ballongtrykket under fylling. Bruk av høyere trykk enn det som er angitt
på produktetiketten kan føre til at ballongen sprekker, hvilket kan medføre skade på
og disseksjon av intima.
• Implantasjon av et stillas kan medføre disseksjon av karet distalt og/eller
proksimalt for stillaset, og kan forårsake akutt lukking av karet med påfølgende
behov for ytterligere inngrep (CABG, ytterligere dilatasjon, anleggelse av flere
stillaser eller annet).
• Etterdilatasjon med en ikke-elastisk ballong anbefales, så lenge det etterdilaterte
segmentet ligger innenfor stillasets tillatte ekspansjonsgrenser.
• Et ikke-ekspandert stillas kan trekkes tilbake inn i ledekateteret
ikke-ekspandert stillas må ikke gjeninnføres i arterien etter å ha blitt trukket inn i
ledekateteret. Påfølgende bevegelse inn og ut gjennom ledekateterets distalende bør
unngås, da stillaset kan skades eller løsne når det trekkes tilbake inn i ledekateteret.
Dersom det merkes noe motstand på noe tidspunkt under tilbaketrekking av et
ABSORB biologisk resorberbart vaskulært stillasesystem, må hele systemet fjernes
som en samlet enhet.
• Metoder for uthenting av stillaser (bruk av ytterligere ledesonder, slynger
og/eller tenger) kan medføre ytterligere traume i koronarvaskulaturen og/eller det
vaskulære inngangsstedet. Komplikasjoner kan omfatte blødning, hematom eller
pseudoaneurisme.
• I tilfelle av akutt okklusjon etter anlegges av stillaset, kan det gjøres en
nødimplantasjon som anlegges innenfor stillaset slik at ABSORB biologisk
resorberbart vaskulært stillasesystem er fullstendig dekket av nødimplantatet. All brå
lukking må behandles som akutt, i samsvar med sykehusets prosedyrer.
Merk: Det anbefales at nødimplantasjon gjøres med en everolimus-eluerende stent
av metall, med passende størrelse.
• Man har ingen data om sikkerheten og effektiviteten av ABSORB biologisk
resorberbart vaskulært stillasesystem hos pasienter som tidligere er gitt brakyterapi
for mållesjonen, eller for restenose i en ABSORB biologisk resorberbart vaskulært
stillasesystem. Både vaskulær brakyterapi og ABSORB biologisk resorberbart
vaskulært stillasesystem påvirker arterieombygning. Synergien mellom disse to
behandlingene er ikke påvist.
6.3 Bruk sammen med andre prosedyrer
• Man har ingen data om sikkerheten og effektiviteten ved bruk av følgende
anordninger: mekaniske aterektomianordninger (retningsbestemte
aterektomikatetere, roterende aterektomikatetere) eller katetere for laserangioplastikk
i forbindelse med implantasjon av ABSORB biologisk resorberbart vaskulært
stillasesystem.
6.4 Fjerning av stillas/system – Forsiktighetsregler
Dersom man føler noe motstandpå noe tidspunkt, enten under tilgang til lesjonen eller ved
fjerning av utleggelsessystemet etter stillasimplantasjon, må hele systemet fjernes som en
samlet enhet.
Ved fjerning av utleggingssystemet som en samlet enhet:
• IKKE trekk utleggingssystemet inn i ledekateteret.
• Plasser den proksimale ballongmarkøren rett distalt for spissen av ledekateteret.
• Før ledesonden inn i koronaranatomien så langt distalt som det er forsvarlig.
• Stram den roterende hemostaseventilen slik at utleggingssystemet sitter fast i
ledekateteret, og fjern deretter ledekateteret og utleggingssystemet som en samlet
enhet.
Hvis disse trinnene ikke følges, og/eller hvis det brukes for stor kraft på utleggingssystemet,
kan det føre til tap av eller skade på stillaset og/eller på utleggingssystemets komponenter.
Hvis ledesondens posisjon må opprettholdes for deretter å få tilgang til arterien/lesjonen, lar du
ledesonden stå igjen og fjerner alle øvrige systemkomponenter.
6.5 Etter implantasjon – Forsiktighetsregler
Hvis det er nødvendig å krysse et nylig anlagt stillas med en ledesonde, ballong,
utleggingssystem eller kateter for avbildning, må man være forsiktig for å unngå å endre stillasets
geometri.
6.6 Om magnetisk resonansavbildning
Sammenligning med stenter av metall indikerer at ABSORB biologisk resorberbart vaskulært
stillasesystem, i enkle og overlappende konfigurasjoner, er MR-sikker ved skanning under
følgende betingelser:
• Statisk magnetfelt på 3 Tesla eller mindre
• Romlig gradient på 720 gauss/cm eller mindre
• Maksimal helkroppsmidlet spesifikk absorpsjonsrate (SAR) på 3,0 W/kg for 15
minutters avbildning
6.7 Legemiddelinteraksjon
Everolimus metaboliseres i stor grad av cytokromet P4503A4 (CYP3A4) i tarmveggene og
leveren, og er et substrat for det efflukstransporterende P-glykoproteinet. Everolimus har også
vist seg å redusere klareringen av enkelte reseptpliktige legemidler ved oral administrasjon
sammen med syklosporin (CsA). Når everolimus gis som et oralt legemiddel, kan det oppstå
interaksjon med andre legemidler, inkludert (uten begrensning) inhibitorer og fremkallere av
CYP3A4-isozymer. Absorpsjon og påfølgende eliminering av everolimus kan påvirkes av
legemidler som virker på disse reaksjonsgangene. Det er ikke gjort formelle studier av interaksjon
med legemidler i forbindelse med ABSORB biologisk resorberbart vaskulært stillasesystem.
Derfor må det tas rimelig hensyn til muligheten for både systemisk og lokal legemiddelinteraksjon
i karveggen ved en beslutning om implantasjon av ABSORB biologisk resorberbart vaskulært
stillasesystem hos en pasient som gis legemidler med kjent interaksjon med everolimus.
6.8 Graviditet
Dette produktet (ABSORB biologisk resorberbart vaskulært stillasesystem) og everolimus har
ikke blitt testet hos gravide eller ammende kvinner eller hos menn som forsøker å bli fedre. Man
har ikke studert effekter på fosterutvikling. Det finnes ingen kontraindikasjoner, men risiko og
reproduktive effekter er for øyeblikket ukjent.
7.0 BIVIRKNINGER
7.1 Observerte bivirkninger
Bivirkninger som er observert i ABSORB kliniske studier, relatert til de viktigste kliniske
resultatene dødsfall, hjertedød, myokardinfarkt (Q-bølge og ikke Q-bølge), revaskularisering av
mållesjonen (Med PCI eller bypasskirurgi i koronararterien), stillastrombose og iskemidrevet
MACE (bestående av hjertedød, MI, ID-TLR), presenteres i Tabell 3. Alle andre bivirkninger er
omfattet av Avsnitt 7.2.
7.2 Potensielle bivirkninger
Bivirkninger som kan forbindes med perkutan koronar intervensjon, behandlingsprosedyrer
og bruken av koronarstillaser i native koronararterier, inkluderer (men er ikke begrenset til)
følgende:
• Brå lukking
• Komplikasjoner på tilgangsstedet
• Akutt myokardinfarkt
• Allergiske reaksjoner eller
overfølsomhet overfor kontrastmiddel
eller polymer poly (L-laktid) (PLLA),
polymer poly (D,L-laktid) (PDLLA)
og legemiddelreaksjoner overfor
blodplatehemmende legemidler eller
kontrastmiddel
kun én gang. Et
• Aneurisme
• Arterieperforasjon
• Arterieruptur
• Arteriovenøs fistel
• Arrytmi, inkludert arteriell og
ventrikulær
• Blødning og behov for blodoverføring
• Hjertestans
• Sviktende hjerte, lunger eller nyrer
• Hjertetamponade
• Koronararteriespasme
• Koronar eller stillasemboli
• Koronar eller stillastrombose
• Dødsfall
• Disseksjon
Bivirkninger forbundet med daglig oral administrasjon av everolimus inkluderer
(men er ikke begrenset til) følgende:
• Magesmerter
• Akne
• Anemi
• Angioneurotisk ødem
• Koagulopati
• Diaré
• Ødem
• Hemolyse
• Hemolytisk uremisk syndrom
• Leverlidelser
• Hepatitt
• Hyperkolesterolemi
• Hyperlipidemi
• Hypertensjon
• Hypertriglyseridemi
• Mannlig hypogonadisme
• Infeksjon
• Interstitiell lungesykdom
• Gulsott
• Leukopeni
8.0
8.1
Den kliniske utprøvningen av ABSORB er en prospektiv, åpen, internasjonal klinisk flersenterstudie
for å vurdere sikkerheten og effektiviteten til BVS i koronararterier. Studien ble designet til å
omfatte 30 pasienter (kohort A), etterfulgt av ca. 80 pasienter (kohort B) på omtrent 10 kliniske
steder i Europa og Asia/Stillehavsområdet.
Kriterier for valgbarhet: Pasienter på minst 18 år med bevis på angina, myokardiskemi eller en
positiv funksjonell test, kvinnelige pasienter som kan bli gravide med en negativ graviditetstest
innenfor 7 dager før utvalgsprosedyren, og pasienter som undertegnet et informert samtykke
før deltakelsen. Inklusjonskriterier for angiografi omfattet: Nominell kardiameter på 3,0 mm,
lesjonslengde ≤ 8 mm med visuell estimering forlenget til ≤ 14 mm for stillas på 3,0 x 18
mm, % diameter stenose (%DS) av ≥ 50 % og < 100 %; TIMI-strømning på ≥ 1. De viktigste
kriteriene for eksklusjon fra angiografi omfattet: aorto-ostial plassering, venstre hovedplassering
innenfor 2 mm av opprinnelsen til LAD eller LCX, sterk bøyning, ekstrem vinkling (≥ 90°), sterk
forkalkning, restenose fra tidligere inngrep, målkar med trombose, andre klinisk signifikante
lesjoner i målkar eller sidegren.
Behandlingsstrategi: Forhåndsdilatasjon av mållesjon var obligatorisk. Planlagt overlappende
BVS ikke tillatt. All nødimplantasjon måtte gjøres ved å overlappe en XIENCE V-stent av passende
lengde, og hvis ikke tilgjengelig, med en CYPHER® sirolimus-eluerende stent. Nødimplantasjon
med BVS ikke tillatt. Etterdilatasjon ble utført etter brukerens skjønn, men kun med bruk av
ballonger med en størrelse som passet innenfor stillasets grenser.
Blodplatehemmende behandling: Pasienter som ikke gikk på kronisk blodplatehemmende
behandling eller behandling med aspirin måtte gis en dose av klopidogrel bisulfat ≥ 300 mg
og aspirin ≥ 300 mg 6 til 72 timer før prosedyren, men ikke mer enn 1 time etter prosedyren.
Alle pasienter måtte gis antikoagulerende og annen behandling under implantasjonen av stillaset,
i samsvar med standardene på sykehuset. Alle pasienter skulle gis 75 mg klopidogrel bisulfat
daglig i minst 6 måneder og ≥ 75 mg aspirin daglig gjennom hele den kliniske studien (5 år).
Pasienter som utviklet sensitivitet for klopidogrelbisulfat skulle overføres til tiklopidinhydroklorid
med en dose i samsvar med standard praksis ved sykehuset.
8.2
8.2.1 Metodelære og nåværende status
Totalt 30 pasienter i kohort A ble innlemmet mellom 7. mars 2006 og 18. juli 2006 på fire
studiesteder i Europa og New Zealand.
Gen 1.0 BVS-anordninger ble implantert i pasienter med en enkel de novo nativ
koronararterielesjon. Deltakelsen startet med størrelsen 3,0 x 12 mm. Størrelsen 3,0 x 18 mm ble
tilgjengelig senere og ble brukt på kun to pasienter i kohort A.
Klinisk oppfølging etter 30, 180, 270 dager, 1 år, 18 måneder, 2 år og 3 år, og angiografi,
IVUS, IVUS-VH, palpografi OCT-data etter 180 dager og 2 år er for tiden tilgjengelige. MSCT-data
etter 18 måneder og testdata for koronar vasomotor etter 2 år er også tilgjengelige. All annen
oppfølging pågår. Pasientene vil bli fulgt i 5 år.
8.2.2 Klinisk resultat etter 3 år
• Distalemboli (luft, vev eller
Etter 3 år, var iskemidrevet MACE (Major Adverse Cardiac Event, definert som sammensatt
trombotisk)
endepunkt med hjertedød, MI eller iskemidrevet TLR) rate på 3,6 % (Tabell 3). Det var kun
• Akutt eller ikke-akutt
ett ikke-Q-bølge myokardinfarkt (topp troponin 2,21 μg/l) relatert til behandling av en ikke
bypassgraftkirurgi i koronararterie
strømningsbegrensende stenose (QCA diameter stenose 42 %) av et BVS implantert 46 dager
• Feber
tidligere, hos en pasient som hadde en episode med angina under hvile, uten elektrografisk
• Hypotensjon / hypertensjon
påvisning av iskemi. Av sikkerhetsmessige grunner ble det polymeriske stillaset dekket med en
• Infeksjon og smerte
legemiddel-eluderende stent av metall. Ingen ny MACE ble registrert mellom 6 måneder og 3
• Skade på koronararterien
år. Det oppsto ingen tilfeller av trombose i samsvar med protokollen eller definisjonene til det
• Iskemi, myokard
akademiske studiekollegiet.
• Myelosuppresjon
• Kvalme og oppkast
• Hjertebank
• Perikardisk effusjon
• Perfier vaskulær eller nerveskade
• Pulmonært ødem
Hjertedød (%)
• Pseudoaneurisme
• Nyreproblemer/-svikt
MI (%)
• Restenose i segment med stillas
Q-bølge MI
• Sjokk
Ikke Q-bølge MI
• Slag / cerebrovaskulær hendelse
Iskemidrevet
og TIA
TLR (%)
• Total okklusjon av koronararterie
• Ustabil eller stabil angina pectoris
med PCI
• Vaskulære komplikasjoner som kan
med CABG
kreve ytterligere inngrep
Iskemidrevet MACE,
(hjertedød, MI
eller iskemidrevet
• Unormal leverfunksjonstest
TLR, %)
• Lymfocele
Stillastrombose (%)
• Myalgi
Data er % (antall pasienter). MI = myokardinfarkt. TLR = revaskularisering av mållesjonen.
• Kvalme
• Smerte PCI = perkutan intervensjon. CABG = bypasskirurgi i koronararterien. MACE = større
• Pankreatitt negative hjertehendelser.
• Perikardisk effusjon
†Én pasient trakk seg offisielt fra studien, men hans vitale status og kliniske oppfølging er
• Pleural effusjon
gjort tilgjengelig gjennom hans anvisende lege. Én pasient døde av en ikke-kardial årsak
• Pneumoni/pneumonitt
706 dager etter prosedyren. *Samme pasient. Denne pasienten gjennomgikk også en TLR,
• Pulmonær alveolar proteinose
ikke kvalifisert som iskemidrevet TLR (diameter stenose = 42 %).
• Pyelonefritt
8.2.3 Resultater fra angiografi, IVUS og OCT etter 180 dager og 2 år
• Utslett
• Tubulær nyrenekrose QCA-resultater ble samlet fra grunnlinjen,180 dager og 2 år etter prosedyren. Dataene fra 180
• Sepsis dager viste et akseptabelt sent tap i stillas på 0,43 ±0,37 mm, sannsynligvis forårsaket av
bioaktiv ombygning eller mekanisk sen kontraksjon. Etter 2 år økte dette til 0,48 ±0,28 mm.
• Komplikasjoner med kirurgiske sår
• Trombocytopeni
180-dagers analyse med gråskala intravaskulær ultralyd (IVUS) viste signifikant reduksjon i
• Trombotisk trombocytopenisk
gjennomsnittlig lumenområde (6,04 ±1,12 mm
purpura
etter 180 dager, p < 0,001). Karområdet forble konstant mellom grunnlinje og 180 dagers
• Venøs tromboemboli
oppfølging (13,49 ±3,74 mm
• Oppkast
eller konstriktiv ombygging. Ved 2 år var den viktigste observasjonen med gråskala-IVUS en
økning i minimalt luminalområde og gjennomsnittlig luminalt område/volum, sammen med en
signifikant reduksjon i blodplateområde/-volum mellom 6 måneder og 2 år.
Den 180-dagers OCT-gruppen (n = 13) ga totalt 671 synlige støtter for visuell evaluering, som
viste at 93 % av støttene som ble evaluert var godt anlagt mot karveggen, og 99 % av støttene
var dekket av vev. Serie-OCT-gruppen (n = 7) hadde seriedata etter prosedyren, ved 180 dager
og ved 2 år (populasjon med "intensjon om å behandle"). Antallet synlige støtter ble redusert fra
403 på grunnlinjen til 368 etter 180 dager og til 264 etter 2 år (34,5 % reduksjon over to år), alle
KLINISKE STUDIER AV ABSORB BIOLOGISK RESORBERBART VASKULÆRT
STILLASESYSTEM
ABSORB klinisk utprøvning
ABSORB kohort A
Tabell 3: Klinisk resultat etter 3 år
6 måneder 12 måneder
30 pasienter 29 pasienter† 28 pasienter†
0 % 0 %
3,3 % (1)* 3,4 % (1)* 3,6 % (1)*
0 % 0 %
3,3 % (1)* 3,4 % (1)* 3,6 % (1)*
0 % 0 %
0 % 0 %
0 % 0 %
3,3 % (1)* 3,4 % (1)* 3,6 % (1)*
0 % 0 %
etter prosedyre, vs. 5,19 ±1,33 mm
2
vs. 13,79 ±3,84 mm ), og viste fravær av signifikant ekspansiv
2 2
2 år 3 år
28 pasienter†
0 % 0 %
3,6 % (1)*
0 % 0 %
3,6 % (1)*
0 % 0 %
0 % 0 %
0 % 0 %
3,6 % (1)*
0 % 0 %
2
47