Tabla de contenido
Publicidad
Idiomas disponibles
Idiomas disponibles
znaczną krętość; znaczne zgięcia (≥ 90°); silne zwapnienia; restenozę po poprzedniej interwencji;
obecność skrzeplin lub innych istotnych klinicznie zwężeń w naczyniu lub gałęzi bocznej.
Strategia leczenia: Wstępne rozszerzenie leczonej zmiany było obowiązkowe. Planowe
nakładanie się systemów BVS było zabronione. Wszczepienia ratunkowe musiały być wykonywane
z nakładaniem się systemów, stentem XIENCE V o odpowiedniej długości, a jeśli nie był
®
dostępny, stentem CYPHER
uwalniającym sirolimus; wszczepienie ratunkowe systemu BVS
było niedozwolone. Postdylatacja była wykonywana zależnie od decyzji operatora, ale wyłącznie
balonikami dostosowanych wielkością do granic rusztowania.
Leczenie przeciwpłytkowe: Uczestnicy niepoddawani przewlekłemu leczeniu przeciwpłytkowemu
lub kwasem acetylosalicylowym otrzymywali dawkę wysycającą wodorosiarczanu klopidogrelu
≥ 300 mg oraz kwasu acetylosalicylowego ≥ 300 mg na 6 do 72 godzin przed procedurą
wskaźnikową, ale nie później niż 1 godzinę po procedurze. Wszyscy pacjenci obowiązkowo
otrzymywali leczenie przeciwkrzepliwe i inne leczenie w trakcie wszczepiania rusztowania, zgodnie
z przyjętym w ośrodku standardem opieki medycznej. U wszystkich pacjentów utrzymano lecznie
wodosiarczanem klopidogrelu w dawce dziennej 75 mg przez co najmniej 6 miesięcy oraz kwasem
acetylosalicylowym w dawce dziennej ≥ 75 mg przez czas trwania badania (5 lat). Pacjentów,
u których wystąpiła nadwrażliwość na wodorosiarczan klopidogrelu, przestawiano na leczenie
chlorowodorkiem tyklopidyny w dawce zgodnej ze standardem opieki medycznej szpitala.
8.2
Grupa A badania ABSORB
8.2.1 Metodologia i stan obecny
Łącznie włączono do badania 30 pacjentów w grupie A, pomiędzy 7 marca 2006 a 18 lipca 2006
roku w czterech ośrodkach w Europie i Nowej Zelandii.
Urządzenia BVS w wersji 1.0 były wszczepiane pacjentom z pojedynczą, powstałą de novo zmianą
w natywnej tętnicy wieńcowej. Rekrutacja rozpoczęła się z rozmiarem urządzenia 3,0 x 12 mm.
Rozmiar 3,0 x 18 mm został udostępniony później i został użyty jedynie u 2 pacjentów z
grupy A.
Dostępne są obecnie wyniki badań kontrolnych po 30, 180, 270 dniach, 1 roku,
18 miesiącach, 2 latach i 3 latach, a także dane z badania angiograficznego, IVUS
(ultrasonografii wewnątrznaczyniowej), IVUS-VH (wirtualnej histologii), palpografii i OCT
(optycznej tomografii koherentnej) po 180 dniach i 2 latach. Dostępne są również dane
z wielowarstwowej tomografii komputerowej (MSCT) po 18 miesiącach oraz badania
wazomotorycznego naczyń wieńcowych po 2 latach. Wszystkie pozostałe badania kontrolne
są w toku. Kontrola będzie trwała 5 lat od rozpoczęcia badania.
8.2.2 Wynik leczenia po 3 latach
Po 3 latach częstość występowania poważnych incydentów wieńcowych (MACE)
spowodowanych niedokrwieniem (definiowanych jako złożony punkt końcowy
obejmujący zgon sercowy, zawał mięśnia sercowego lub niedokrwienie pochodzące z
rewaskularyzowanego naczynia) wynosiła 3,6% (Tabela 3). Wystąpił tylko jeden zawał
mięśnia sercowego bez załamka Q (szczytowy poziom troponiny 2,21 μg/L) związany z
leczeniem nieograniczającego przepływu zwężenia (zwężenie 42% w ilościowej angiografii
wieńcowej) systemem BVS wszczepionym 46 dni wcześniej u pacjenta, który miał jeden
epizod dławicy w spoczynku bez elektrokardiograficznych objawów niedokrwienia. Ze
względów bezpieczeństwa rusztowanie polimerowe zostało pokryte metalowym stentem
uwalniającym lek. Nie odnotowano nowych poważnych incydentów wieńcowych pomiędzy
6 miesiącem a 3 rokiem obserwacji. Nie wystąpiły przypadki zakrzepicy w stencie zgodnie z
protokołem oraz definicją organizacji Academic Research Consortium.
Tabela 3: Wynik leczenia po 3 latach
6 miesięcy
12 miesięcy
30 pacjentów
29 pacjentów†
0%
0%
Zgon sercowy (%)
MI (%)
3,3% (1)*
3,4% (1)*
Zawał z
0%
0%
załamkiem Q
Zawał bez
3,3% (1)*
3,4% (1)*
załamka Q
TLR spowodowany
0%
0%
niedokrwieniem (%)
poprzez PCI
0%
0%
poprzez CABG
0%
0%
MACE
spowodowane
niedokrwieniem
3,3% (1)*
3,4% (1)*
(zgon sercowy,
MI lub TLR na tle
niedokrwienia, %)
Zakrzepica w
0%
0%
rusztowaniu (%)
Dane podane w % (liczba pacjentów). MI = zawał mięśnia sercowego. TLR = rewaskularyzacja
leczonej zmiany. PCI = przezskórna interwencja wieńcowa. CABG = pomostowanie
aortalno-wieńcowe. MACE = poważne incydenty wieńcowe.
†Jeden pacjent oficjalnie wycofał się z badania, ale informacje o ogólnym stanie zdrowia
i wyniki kontroli klinicznych są udostępniane przez lekarza prowadzącego tego pacjenta.
Jeden pacjent zmarł z przyczyn niekardiologicznych 706 dni po zabiegu. *Ten sam pacjent.
Ten pacjent przebył także TLR, ale konieczność rewaskularyzacji nie była spowodowana
niedokrwieniem (zwężenie = 42%).
8.2.3 Wyniki badań angiograficznych, IVUS oraz OCT po 180 dniach i 2 latach
Wyniki ilościowej angiografii wieńcowej zebrano wyjściowo i po 180 dniach oraz 2 latach po
zabiegu. Dane po 180 dniach pokazały akceptowalną późną utratę światła naczynia w rusztowaniu
równą 0,43 ±0,37 mm prawdopodobnie spowodowaną remodelingiem bioaktywnym lub
mechaniczną utratą światła. Po 2 latach parametr wzrósł do 0,48 ±0,28 mm.
Badanie ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS) wykonane po 180 dniach wykazało istotne
zmniejszenie średniej powierzchni światła naczynia (6,04 ±1,12 mm
z 5,19 ±1,33 mm
po 180 dniach, p < 0,001). Powierzchnia naczynia pozostała bez zmian
2
między badaniem wyjściowym i w kontroli po 180 dniach (13,49 ±3,74 mm
z 13,79 ±3,84 mm
), wskazując brak występowania istotnego remodelingu odśrodkowego
2
i dośrodkowego. Po 2 latach główne obserwacje dostarczone przez badanie IVUS pokazały
wzrost minimalnej powierzchni światła oraz średniej powierzchni/objętości światła z istotnym
zmniejszeniem powierzchni/objętości blaszki pomiędzy 6 miesiącem a 2 rokiem.
Grupa poddana badaniu OCT po 180 dniach (n = 13) dostarczyła 671 widocznych rozpórek
rusztowania do oceny wzrokowej; 93% ocenianych rozpórek wykazało dobre przyleganie do ściany
36
naczynia, a 99% rozpórek było pokrytych przez tkanki. Grupa kolejnych badań OCT (n = 7)
miała seryjne dane po 180 dniach i 2 latach (populacja z intencją leczenia). Ilość widocznych
rozpórek zmniejszyła się z 403 wyjściowo do 368 po 180 dniach i do 264 po 2 latach obserwacji
(zmniejszenie o 34,5% po dwóch latach), wszystkie były dobrze pokryte i przylegające do ściany
naczynia. Analizy przedkliniczne bezpośrednio porównujące badanie OCT przed wszczepieniem
do histologii po wszczepieniu wskazują brak występowania korelacji pomiędzy występowaniem
lub brakiem widocznych w OCT elementów strukturalnych (rozpórek) a występowaniem lub
brakiem polimeru kwasu mlekowego w naczyniu. Stąd występowanie elementów strukturalnych
(widocznych rozpórek) w OCT nie zawsze świadczy o braku resorpcji, ale ich brak potwierdza
resorpcję. Kształt światła naczynia był regularny, z gładkimi, dobrze zaznaczonymi granicami
we wszystkich przypadkach i nie obserwowano tkanek wewnątrz światła naczynia. Co ważne,
minimalna i średnia powierzchnia światła naczynia zmniejszyła się istotnie w okresie od procedury
do 180 dnia, ale wzrosła pomiędzy 180 dniem a 2 latami.
8.2.4 Wyniki funkcji wazomotorycznej po 2 latach
Funkcja wazomotoryczna odcinków proksymalnego, leczonego (z rusztowaniem) i dystalnego po
2 latach była oceniana z użyciem maleinianu metylergonowiny (Metergina, Novartis, Bazylea,
Szwajcaria), czynnika obkurczającego naczynia niezależnego od śródbłonka, albo acetylocholiny
(Ovisot, Daiichi-Sankyo, Tokio, Japonia), czynnika wazoaktywnego zależnego od śródbłonka, w
zależności od lokalnej praktyki.
W grupie meterginy (n = 7) istotne obkurczenie naczynia obserwowano w odcinkach
proksymalnym i leczonym (Rysunek 1). Po podaniu nitrogliceryny, wszystkie trzy odcinki
(proksymalny, leczony i dystalny) uległy istotnemu rozszerzeniu, a ich średnice powróciły
do wartości wyjściowych (Rysunek 1). W grupie acetylocholinowej (n = 9), u 5 pacjentów
wystąpiło rozszerzenie naczynia o co najmniej 3% w zakresie wartości przeciętnej średnicy światła.
Nitraty spowodowały istotne rozszerzenie odcinków leczonego i dystalnego. Powyższe wyniki
sugerowały przywrócenie funkcji wazomotorycznej w segmentach leczonych po 2 latach, gdy
doszło do wchłonięcia systemu BVS.
2 lata
3 lata
28 pacjentów†
28 pacjentów†
0%
0%
3,6% (1)*
3,6% (1)*
0%
0%
3,6% (1)*
3,6% (1)*
Porównania w parach pomiędzy różnymi punktami w czasie wykonano przy użyciu testu
Wilcoxona dla par obserwacji dla zmiennych ciągłych.
0%
0%
Rysunek 1: Wyniki prób z acetylocholiną i meterginą w odcinku proksymalnym,
z rusztowaniem i dystalnym
0%
0%
8.2.5 Omówienie
0%
0%
W niniejszym prospektywnym, otwartym i prowadzonym w jednej grupie badaniu, system BVS
okazał się bezpieczny i skuteczny w okresie wczesnym oraz po 30 dniach od wszczepienia:
współczynnik udanych zabiegów 100%, współczynnik udanych użyć urządzenia 94% oraz
3,6% (1)*
3,6% (1)*
skuteczna rewaskularyzacja leczonej zmiany na podstawie badań angiograficznych i IVUS
po zabiegu. Doskonałe wyniki bezpieczeństwa utrzymują się po 3 latach; w tym czasie nie
odnotowano zgonów sercowych, niedokrwienia pochodzącego z rewaskularyzowanego naczynia lub
zakrzepicy w rusztowaniu oraz zarejestrowano tylko jeden zawał mięśnia sercowego bez załamka Q.
0%
0%
Pomimo przerwania podawania pochodnych tienopirydyny nie wystąpiła zakrzepica w rusztowaniu,
ani nie stwierdzono klinicznie dodatkowej restenozy leczonej zmiany po 3 latach.
Użycie wielu metod obrazowania przyniosło szereg ważnych wniosków. Dane po 180 dniach
pokazały akceptowalną późną utratę światła naczynia w rusztowaniu równą 0,43 mm; wyższą
niż obserwowaną w badaniu stentów XIENCE V po 6 miesiącach (badanie SPIRIT FIRST),
prawdopodobnie spowodowaną remodelingiem bioaktywnym lub mechaniczną utratą światła.
Wyniki badania IVUS ukazały niski przerost neointimy w rusztowaniu: zmniejszenie objętości
wewnątrz rusztowania o 5,32%, objętość neointimy wewnątrz rusztowania 4,09 mm
dane potwierdziły pozytywny wpływ leku na hamowanie restenozy.
Po 2 latach wyniki badań angiograficznych pokazały dopuszczalną późną utratę światła
naczynia w rusztowaniu równą 0,48 mm, stanowiącą minimalną zmianę wobec wyniku po 6
miesiącach (0,43 mm). W przeciwieństwie do powyższych danych, wyniki badań IVUS oraz
OCT świadczą o późnym poszerzaniu światła naczynia między 6 miesiącem a 2 rokiem badania.
Przeciwstawne wnioski dotyczące późnych zmian wymiarów światła naczynia pomiędzy angiografią
i obrazowaniem wewnątrznaczyniowym oczekują na potwierdzenie w przyszłych badaniach
klinicznych.
Po 2 latach zmniejszenie masy cząsteczkowej występowało w tak znacznym stopniu, że
po zabiegu w porównaniu
2
implant tracił echogeniczność i rozpórki przestawały być widoczne metodami ultrasonografii
wewnątrznaczniowej, pozostawały jedynie nieliczne widoczne w OCT elementy strukturalne.
w porównaniu
2
Widoczne w badaniu OCT elementy strukturalne związane z gojeniem naczynia występowały u
niektórych pacjentów. U jednej trzeciej pacjentów nie występowały w badaniu OCT widoczne
elementy strukturalne po 2 latach. U tych pacjentów, w badaniu OCT stwierdzano optycznie
jednorodną strukturę naczynia i, biorąc pod uwagę udokumentowane przywrócenie funkcji
wazomotorycznej zależnej i niezależnej od śródbłonka, sugeruje to gojenie się tętnicy.
8.3
Grupa B badania ABSORB
8.3.1 Metodologia i stan obecny
Na podstawie mocnego profilu bezpieczeństwa obserwowanego w grupie A dla urządzenia BVS
w wersji 1.0, dnia 19 marca 2009 roku rozpoczęto grupę B badania ABSORB w celu oceny
urządzenia BVS w wersji 1.1 w prospektywnym, otwartym rejestrze wieloośrodkowym.
Uczestnicy z maksymalnie dwiema powstałymi de novo zmianami w natywnych tętnicach
wieńcowych w oddzielnych naczyniach osierdziowych o nominalnej średnicy 3,0 mm ocenianej
wzrokowo i długości zmian/-y ≤ 14 mm byli włączani do badania i poddawani wszczepieniu
jednego systemu 3,0 x 18 mm BVS wersja 1.1 przypadającego na jedną leczoną zmianę. W
badaniu uczestniczyło dwanaście ośrodków z Europy, Australii i Nowej Zelandii.
Rekrutację 101 pacjentów (45 pacjentów w podgrupie 1 oraz 56 pacjentów w podgrupie 2)
w grupie B zakończono 6 listopada 2009 roku. Od sierpnia 2010 roku dostępne są wyniki
wyjściowe oraz po 30 i 180 dniach dla wszystkich 101 pacjentów z grupy B. Ponadto dla podgrupy
1 dostępne są dane kliniczne z obserwacji po 9 miesiącach oraz wyniki badań angiograficznych i
IVUS po 6 miesiącach. Wszystkie pozostałe badania kontrolne są w toku. Kontrola będzie trwała 5
lat od rozpoczęcia badania.
8.3.2 Wyniki leczenia podgrupy 1 grupy B oraz całej grupy B
Tabela 4 zawiera wyniki leczenia po 270 ±14 dniach dla podgrupy 1 (45 pacjentów), oraz po
180 ±14 dniach dla całej grupy B (101 pacjentów); wszystkie populacje
z intencją leczenia.
Tabela 4: Hierarchiczne wyniki badań w grupie B (populacja ITT)
Grupa B, podgrupa 1
30 ±7
dni
0%
Zgon sercowy (%)
2,2% (1)
MI (%)
Zawał z
0%
załamkiem Q
Zawał bez załamka Q
2,2% (1)
TLR spowodowany
0%
niedokrwieniem (%)
poprzez PCI
0%
poprzez CABG
0%
MACE spowodowane
niedokrwieniem
2,2% (1)
(zgon sercowy,
MI lub TLR na tle
niedokrwienia, %)
Zakrzepica w
0%
rusztowaniu (%)
Wśród 45 pacjentów z podgrupy 1, w ciągu 6 miesięcy wystąpił tylko jeden zawał mięśnia
sercowego bez załamka Q w trakcie hospitalizacji po leczeniu ratunkowym rozwarstwienia w
trakcie procedury oraz jeden epizod niedokrwienia pochodzącego z rewaskularyzowanego naczynia
leczonego przezskórną interwencją wieńcową, który wystąpił podczas angiografii wieńcowej w 168
dniu obserwacji (zwężenie krytyczne (≥ 50 i < 70%, FFR 0,72). W trakcie procedury wyjściowej
wystąpił jeden epizod rozwarstwienia podczas próby przejścia przez urządzenie cewnikiem do
IVUS. Rozwarstwienie pozostawiono bez leczenia. Po 168 dniach zwężenie w proksymalnym
odcinku było leczone wszczepieniem stentu XIENCE V EECS. Między 6 a 9 miesiącem nie
zgłoszono żadnych zdarzeń klinicznych.
W całej grupie B (101 pacjentów), do 6 miesiąca badania wystąpiły trzy zawały mięśnia
sercowego bez załamka Q, dwa w trakcie hospitalizacji oraz jeden w 43 dniu po zabiegu.
Zgłoszono dwa epizody ID-TLR (niedokrwienia pochodzącego z rewaskularyzowanego naczynia)
leczonego poprzez PCI, jeden w 168 dniu, a drugi w 89 dniu po zabiegu. W obydwu podgrupach nie
zgłoszono żadnego przypadku zgonu sercowego ani zakrzepicy w rusztowaniu według protokołu oraz
zgodnie z definicją organizacji Academic Research Consortium.
Wyniki w podgrupie 1 (45 pacjentów) grupy B po 9 miesiącach są zgodne z wynikami grupy A
po 9 miesiącach. Wyniki leczenia po 9 miesiącach wskazują na rzadkie występowanie poważnych
incydentów wieńcowych odpowiednio 3,3% oraz 4,4% w grupie A i grupie B (podgrupa 1) badania
ABSORB. Ponadto nie stwierdzono przypadków zgonów sercowych ani zakrzepicy w rusztowaniu
w żadnej z grup. Na podstawie powyższych wyników, skuteczność oraz bezpieczeństwo systemu
ustalone w grupie A badania zostało potwierdzone przez wyniki leczenia w grupie B (podgrupie 1).
8.3.3 Wyniki badań angiograficznych i IVUS po 180 dniach
Wyniki angiografii po 6 miesiącach w grupie B ukazały późną utratę światła naczynia w
rusztowaniu równą 0,19 mm, co jest wartością porównywalną do 0,10 mm późnej utraty światła
dla systemu stentu wieńcowego uwalniającego ewerolimus XIENCE V (XIENCE V EECSS) 3,0 x
18 mm stwierdzonej w badaniu SPIRIT FIRST i lepszą od wyniku w grupie A (0,43 mm). Po 180
dniach wyniki badania IVUS w grupie B pokazały ograniczony przerost neointimy w rusztowaniu,
zmniejszenie objętości (VO) wyniosło 1,2%, a powierzchnia przerostu neointimy (powierzchnia
NIH) była równa 0,08 mm
2
. Powyższe wyniki korzystnie prezentują się w porównaniu do systemu
XIENCE V EECSS w badaniu SPIRIT FIRST (VO 8,0% oraz powierzchnia NIH 0,56 mm
wyników grupy A (VO 5,3% oraz powierzchnia NIH 0,29 mm
badania IVUS po 6 miesiącach pokazały istotne zmniejszenie średniej powierzchni światła naczynia
. Powyższe
3
(6,60 ±1,22 mm
po zabiegu w porównaniu z 6,37 ±1,12 mm
2
Powierzchnia naczynia pozostała porównywalna między badaniem wyjściowym i w kontroli po 180
dniach (14,22 ±3,75 mm
w porównaniu z 14,49 ±3,67 mm
2
istotnego remodelingu odśrodkowego i dośrodkowego.
8.3.4 Omówienie
Do badania włączono 101 pacjentów, a dane kliniczne dostępne są z okresu 6 miesięcy obserwacji
dla całej grupy. Ponadto dla 45 pacjentów z podgrupy 1 dostępne są dane z badań obrazowych
po 6 miesiącach. Sumarycznie system ABSORB BVS okazał się skuteczny we wczesnym okresie
(współczynnik udanych zabiegów 98%, współczynnik udanych użyć urządzenia 100%) oraz
bezpieczny w okresie 9 miesięcy od implantacji. Wyniki leczenia po 6 miesiącach wskazują na
rzadkie występowanie poważnych incydentów wieńcowych (4,4%). Wyniki leczenia po 9 miesiącach
wskazują na niską częstość występowania poważnych incydentów wieńcowych odpowiednio
3,3% oraz 5,0% w grupie A i grupie B (podgrupa 1) badania ABSORB. Ponadto nie stwierdzono
przypadków zgonów sercowych ani zakrzepicy w rusztowaniu w żadnej z grup. Na podstawie
powyższych wyników, skuteczność oraz bezpieczeństwo systemu ustalone w grupie A badania
zostało potwierdzone przez wyniki leczenia w grupie B.
Cała grupa B
(N = 45)
(N = 101)
180 ±14
270 ±14
30 ±7
180 ±14
dni
dni
dni
dni
0%
0%
0%
0%
2,2% (1)
2,2% (1)
2,0% (2)
3,0% (3)
0%
0%
0%
0%
2,2% (1)
2,2% (1)
2,0% (2)
3,0% (3)
2,2% (1)
2,2% (1)
0%
2,0% (2)
2,2% (1)
2,2% (1)
0%
2,0% (2)
0%
0%
0%
0%
4,4% (2)
4,4% (2)
2,0% (2)
5,0% (5)
0%
0%
0%
0%
) oraz do
2
). Podobnie jak w grupie A, wyniki
2
po 180 dniach, p = 0,0048).
2
), wskazując brak występowania
2
Publicidad
Tabla de contenido
