Abbott ABSORB BVS Manual De Usuario página 14

• No expandir el armazón si no está correctamente colocado en el vaso.
el apartado Precauciones durante la retirada del armazón/sistema.)
• No implantar armazones a través de ramas colaterales de 2,0 mm de diámetro
o más.
• No debe superarse la presión de estallido medida (RBP) que figura en la
etiqueta del producto. Es preciso vigilar las presiones del balón durante el inflado.
Si se aplica una presión superior a la especificada en la etiqueta, puede provocarse
la rotura del balón, con riesgo de lesión y disección de la íntima del vaso.
• La implantación de un armazón puede provocar la disección de la pared vascular
en sentido distal y/o proximal al armazón, así como la oclusión súbita del vaso,
lo cual obligará a otra intervención (injerto de derivación arterial coronaria, nueva
dilatación, colocación de armazones suplementarios, etc.).
• La posdilatación con un balón no distensible sólo se recomienda si el segmento
posdilatado está dentro de los límites de expansión permitidos del armazón.
• Un armazón sin desplegar puede retraerse al interior del catéter guía
vez. Un armazón sin desplegar no debe introducirse de nuevo en la arteria una
vez retraído al interior del catéter guía. No deben realizarse más movimientos de
entrada y salida a través del extremo distal del catéter guía, ya que el armazón
podría resultar dañado o desplazarse al volver a introducirlo en el catéter guía. Si se
percibe resistencia en cualquier momento al retirar el sistema BVS ABSORB, debe
extraerse el sistema completo como un todo.
• Los métodos de recuperación del armazón (uso de guías adicionales, lazos y/o
pinzas) pueden producir lesiones adicionales en los vasos coronarios y/o el acceso
vascular. Las posibles complicaciones consisten en hemorragias, hematomas o
pseudoaneurismas.
• En el caso poco probable de que tras implantar el armazón se produzca una
oclusión aguda, se puede introducir un implante de rescate y desplegarlo dentro del
armazón de manera que el implante abarque por completo al BVS ABSORB. Todas
las oclusiones súbitas deben tratarse como una emergencia conforme a las normas
asistenciales del hospital.
Nota: para los rescates se recomienda utilizar un stent metálico liberador de
everolimus del tamaño apropiado.
• Aún no se han establecido la seguridad y la eficacia del sistema BVS ABSORB en
pacientes cuya lesión se haya tratado previamente con braquiterapia, ni tampoco el
uso de la braquiterapia para una reestenosis del lugar tratado en un BVS ABSORB.
Tanto la braquiterapia vascular como el BVS ABSORB alteran la remodelación
arterial. Aún no se han determinado los resultados de la combinación de estos
dos tratamientos.
6.3 Uso combinado con otros procedimientos
• No se han determinado la seguridad y la eficacia con el uso de los siguientes
dispositivos: dispositivos mecánicos para aterectomía (catéteres para aterectomía
direccional, catéteres para aterectomía rotacional) o catéteres para angioplastia con
láser junto con la implantación del BVS ABSORB.
6.4 Precauciones durante la retirada del armazón/sistema
Si se percibe resistencia en cualquier momento al acceder a la lesión o al extraer el sistema
dispensador tras la implantación del armazón, extraer el sistema completo como un todo.
Al retirar el sistema dispensador como un todo:
• NO retraer el sistema dispensador al interior del catéter guía.
• Colocar la marca proximal del balón en posición inmediatamente distal al extremo
del catéter guía.
• Hacer avanzar la guía por la vasculatura coronaria hasta la posición más distal
posible que sea segura.
• Apretar la válvula hemostática rotatoria para fijar el sistema dispensador al catéter
guía; a continuación, extraer el catéter guía y el sistema dispensador como un
todo.
Si no se siguen estos pasos o si se aplica una fuerza excesiva sobre el sistema dispensador, el
armazón o los componentes del sistema dispensador podrían desprenderse o sufrir daños.
Si es necesario mantener la guía en posición para acceder posteriormente a la arteria/lesión, dejar
la guía colocada y retirar todos los demás componentes del sistema.
6.5 Precauciones después de la implantación
Si es necesario atravesar un armazón recién desplegado con una guía, un balón, un
sistema dispensador o catéteres de imagen, se debe proceder con cuidado para no alterar las
características geométricas del armazón.
6.6 Declaración sobre la RM
La comparación con stents metálicos indica que el BVS ABSORB, tanto individualmente como en
configuraciones superpuestas, es seguro para RM (MRI safe) si la resonancia magnética se realiza
en las siguientes condiciones:
• Campo magnético estático igual o inferior a 3 teslas
• Gradiente espacial igual o inferior a 720 gauss/cm
• Tasa de absorción específica (SAR) corporal total promediada máxima de
3,0 W/kg durante 15 minutos de estudio
6.7 Interacciones medicamentosas
El everolimus se metaboliza extensamente mediante el citocromo P4503A4 (CYP3A4) en la
pared del intestino y en el hígado, y es un sustrato de la glucoproteína P, un contratransportador.
También se ha comprobado que el everolimus reduce el aclaramiento de algunos medicamentos
de venta con receta al administrarse por vía oral junto con ciclosporina (CsA). Así pues, cuando
se receta everolimus como medicación oral puede interaccionar con otros medicamentos,
incluidos (entre otros) los inhibidores y los inductores de la isoenzima CYP3A4; la absorción
y posterior eliminación del everolimus pueden verse influenciadas por fármacos que afecten a
estas vías. No se han llevado a cabo estudios formales de interacciones medicamentosas con el
sistema BVS ABSORB. Por consiguiente, a la hora de decidir si implantar o no un BVS ABSORB
en un paciente que esté tomando un fármaco que se sabe que interacciona con el everolimus,
hay que tener en cuenta las posibles interacciones medicamentosas sistémicas o locales en la
pared del vaso.
6.8 Embarazo
Este producto (sistema BVS ABSORB) y el everolimus no se han probado en mujeres
embarazadas o lactantes, ni en hombres con intenciones de procrear. Tampoco se han estudiado
los efectos sobre el desarrollo del feto. Aunque no existen contraindicaciones, por el momento se
desconocen los riesgos y los efectos sobre la función reproductora.
7.0 ACONTECIMIENTOS ADVERSOS
7.1 Acontecimientos adversos observados
Los acontecimientos adversos observados en los ensayos clínicos ABSORB que están
relacionados con los criterios de valoración clínicos clave de muerte, muerte de origen cardíaco,
14
(Consultar infarto de miocardio (con onda Q y sin onda Q), revascularización de la lesión tratada (mediante
intervención percutánea [ICP] o injerto de derivación arterial coronaria), trombosis del armazón
y acontecimientos adversos cardíacos importantes (AACI) inducidos por isquemia (combinación
de muerte de origen cardíaco, IM y revascularización de la lesión a tratar [RLT] inducida por
isquemia) figuran en la Tabla 3. Todos los demás acontecimiento adversos se incluyen en la
sección 7.2.
7.2 Acontecimientos adversos posibles
Entre los acontecimientos adversos que pueden estar relacionados con una intervención coronaria
percutánea, procedimientos terapéuticos y el uso de un armazón en las arterias coronarias nativas
se incluyen los siguientes:
• Oclusión súbita
• Complicaciones en la vía de acceso
• Infarto agudo de miocardio
• Reacción alérgica o hipersensibilidad
una sola
al contraste, al polímero poli(L-lactida)
(PLLA) o al polímero poli(D,L-lactida)
(PDLLA), y reacciones
medicamentosas a los antiagregantes
plaquetarios o al contraste
• Aneurisma
• Perforación arterial
• Rotura arterial
• Fístula arteriovenosa
• Arritmias, tanto auriculares
como ventriculares
• Complicaciones hemorrágicas, que
pueden precisar una transfusión
• Parada cardíaca
• Insuficiencia cardíaca, pulmonar
o renal
• Taponamiento cardíaco
• Vasoespasmo de una arteria coronaria
• Embolia coronaria o del armazón
• Trombosis coronaria o del armazón
• Muerte
• Disección
• Émbolos distales (gaseosos, tisulares
o trombóticos)
Entre los acontecimientos adversos relacionados con la administración diaria de everolimus
por vía oral se incluyen los siguientes:
• Dolor abdominal
• Acné
• Anemia
• Edema angioneurótico
• Coagulopatía
• Diarrea
• Edema
• Hemólisis
• Síndrome hemolítico-urémico
• Trastornos hepáticos
• Hepatitis
• Hipercolesterolemia
• Hiperlipidemia
• Hipertensión
• Hipertrigliceridemia
• Hipogonadismo masculino
• Infección
• Neumopatía intersticial
• Ictericia
• Leucopenia
8.0 INVESTIGACIONES CLÍNICAS DEL SISTEMA BVS ABSORB
8.1 Ensayo clínico ABSORB
El ensayo clínico ABSORB es un estudio clínico multicéntrico, internacional, prospectivo,
abierto y de un solo grupo para evaluar la seguridad y el rendimiento del uso del sistema
BVS en las arterias coronarias. El estudio se diseñó para incluir a 30 pacientes (cohorte A)
seguidos de aproximadamente 80 pacientes (cohorte B) en unos 10 centros sanitarios de
Europa y la región de Asia-Pacífico.
Criterios de selección: pacientes de al menos 18 años de edad con signos de angina, isquemia
miocárdica o una prueba funcional positiva; pacientes de sexo femenino en edad de procrear con
una prueba de embarazo negativa en los 7 días previos al procedimiento inicial; y pacientes que
hubieran firmado un consentimiento informado antes de la inclusión. Entre los criterios de inclusión
angiográficos se incluían: diámetro nominal del vaso de 3,0 mm; longitud de la lesión igual o
inferior a 8 mm según la estimación visual (ampliada a igual o inferior a 14 mm para el armazón
de 3,0 x 18 mm); diámetro porcentual de la estenosis (%DS) igual o superior al 50% y menor
del 100%; flujo TIMI igual o superior a 1. Los criterios de exclusión angiográficos clave incluían:
localización aorto-ostial; localización en arteria principal izquierda a menos de 2 mm del origen
de la descendente anterior izquierda o de la circunfleja izquierda; excesiva tortuosidad; angulación
extrema (igual o superior al 90°); calcificación intensa; reestenosis de una intervención previa;
presencia de trombo en el vaso a tratar; otras lesiones de trascendencia clínica en el vaso a tratar
o en una rama colateral.
Estrategia terapéutica: era obligatorio predilatar la lesión. No se permitía la superposición
programada de BVS. Todos los rescates tenían que realizarse con un stent XIENCE V superpuesto
de la longitud adecuada, y si no había uno disponible, con un stent CYPHER
sirolimus; no se permitía el rescate con BVS. La posdilatación se dejaba a criterio del cirujano,
pero usando únicamente balones de un tamaño que se encontrase dentro de los límites del
armazón.
Tratamiento con antiagregantes plaquetarios: los sujetos que no llevasen un tratamiento
crónico con antiagregantes plaquetarios o aspirina tenían que recibir una dosis de carga de al
menos 300 mg de bisulfato de clopidogrel y de al menos 300 mg de aspirina entre 6 y 72 horas
antes del procedimiento inicial, y no más tarde de 1 hora después del procedimiento. Todos los
pacientes debían recibir tratamiento anticoagulante y otro tratamiento durante la implantación
del armazón de acuerdo con las normas asistenciales del centro sanitario. Todos los pacientes
siguieron un tratamiento de 75 mg de bisulfato de clopidogrel al día durante al menos 6 meses
y al menos 75 mg de aspirina al día durante todo el ensayo clínico (5 años). A los pacientes que
desarrollaron sensibilidad al bisulfato de clopidogrel se les puso un tratamiento con clorhidrato de
ticlopidina a la dosis habitualmente utilizada en el hospital.
8.2
8.2.1 Metodología y situación actual
Entre el 7 de marzo y el 18 de julio de 2006 se incluyó en la cohorte A un total de 30 pacientes
en cuatro centros sanitarios de Europa y Nueva Zelanda.
Se implantaron dispositivos BVS Gen 1.0 en pacientes con una sola lesión de novo en una
arteria coronaria nativa. La inclusión comenzó con el tamaño de 3,0 x 12 mm. Del tamaño de
3,0 x 18 mm se dispuso más tarde, y sólo se utilizó en 2 pacientes de la cohorte A.
Actualmente están disponibles los datos del seguimiento clínico a los 30, 180, 270 días,
• Intervención urgente o no urgente 1 año, 18 meses, 2 años y 3 años, así como los datos de angiografía, ecografía
de injerto de derivación arterial intravascular (EIV), ecografía intravascular con histología virtual (EIV-HV), palpografía
coronaria y tomografía de coherencia óptica (TCO) a los 180 días y a los 2 años. También están
• Fiebre disponibles los datos de tomografía computarizada multicorte (TCMC) a los 18 meses y los
• Hipotensión/hipertensión datos de las pruebas vasomotoras coronarias a los 2 años. Todos los demás seguimientos
• Infección y dolor siguen su curso. Está previsto que el seguimiento
• Lesión de la arteria coronaria
de los pacientes dure 5 años.
• Isquemia miocárdica
8.2.2 Resultados clínicos a los 3 años
• Mielosupresión
Al cabo de 3 años, la tasa de AACI inducidos por isquemia (acontecimientos adversos
• Náuseas y vómitos
cardiacos importantes, definidos como el criterio combinado de valoración de muerte de
• Palpitaciones
origen cardíaco, IM o RLT inducida por isquemia) fue del 3,6% (Tabla 3). Solamente se
• Derrame pericárdico
produjo un infarto de miocardio sin onda Q (pico de troponina de 2,21 μg/l) relacionado con
• Lesión vascular o nerviosa periférica
el tratamiento de una estenosis sin limitación del flujo (diámetro de la estenosis del 42%
• Edema pulmonar
en la angiografía coronaria cuantitativa [ACC]) de un BVS implantado 46 días antes, en un
• Pseudoaneurisma
paciente que había sufrido un episodio de angina en reposo sin signos electrográficos de
• Disfunción/insuficiencia renal
isquemia. Por razones de seguridad, el armazón de polímero se cubrió con un stent metálico
• Reestenosis del segmento
liberador de fármaco. No se registró ningún AACI nuevo entre los 6 meses y los 3 años. No
con armazón
se produjeron casos de trombosis del armazón de acuerdo con las definiciones del protocolo
• Shock
o del Academic Research Consortium.
• Ictus/accidente cerebrovascular
y AIT
• Oclusión total de la arteria coronaria
• Angina de pecho estable o inestable
• Complicaciones vasculares, que
pueden requerir una intervención
Muerte de origen
adicional
cardíaco (%)
IM (%)
IM con onda Q
IM sin onda Q
RLT inducida por
• Pruebas de función hepática
isquemia (%)
anormales
mediante ICP
• Linfocele
mediante IDAC
• Mialgias
• Náuseas
AACI inducidos
• Dolor
por isquemia
• Pancreatitis (muerte de origen
• Derrame pericárdico cardíaco, IM o
• Derrame pleural RLT inducida por
isquemia, %)
• Neumonía/neumonitis
• Proteinosis alveolar pulmonar
Trombosis del
• Pielonefritis
armazón (%)
• Exantema
Los datos se expresan en porcentajes (número de pacientes). IM = infarto de miocardio.
• Necrosis tubular renal
RLT = revascularización de la lesión tratada. ICP = intervención percutánea. IDAC = injerto
• Septicemia
de derivación arterial coronaria. AACI = acontecimientos adversos cardiacos importantes.
• Complicaciones de la herida
quirúrgica
†Un paciente se retiró oficialmente del estudio, pero se dispone de su estado vital y del
• Trombocitopenia
seguimiento clínico a través del médico que lo remitió. Un paciente falleció por causas no
• Púrpura trombocitopénica trombótica
cardiacas 706 días después del procedimiento. *El mismo paciente. Este paciente también
• Tromboembolismo venoso
sufrió una RLT que no cumplía los requisitos de una RLT inducida por isquemia (diámetro de
• Vómitos
la estenosis = 42%).
8.2.3 Resultados de la angiografía, EIV y TCO a los 180 días y a los 2 años
Los resultados de la ACC se obtuvieron al inicio, después del procedimiento, a los 180 días y a
los 2 años. Los datos a los 180 días pusieron de manifiesto una pérdida tardía dentro del armazón
aceptable de 0,43 ±0,37 mm, posiblemente debido a una remodelación bioactiva o a un
retroceso elástico mecánico tardío. A los 2 años, aumentó hasta 0,48 ±0,28 mm.
El análisis de la ecografía intravascular (EIV) en escala de grises a los 180 días mostraba una
reducción significativa del área luminal media (6,04 ±1,12 mm
frente a 5,19 ±1,33 mm
constante entre el momento basal y el seguimiento a los 180 días (13,49 ±3,74 mm
13,79 ±3,84 mm
significativa. Al cabo de 2 años, la principal observación de la EIV en escala de grises fue un
aumento del área luminal mínima y del valor medio del cociente área/volumen luminal junto con
una disminución significativa del área/volumen de la placa entre los 6 meses y los 2 años.
El grupo de TCO a los 180 días (n = 13) proporcionó un total de 671 struts aparentes para la
evaluación visual, poniendo de manifiesto que un 93% de los struts evaluados estaban bien
adosados a la pared del vaso y un 99% estaban recubiertos de tejido. El grupo de TCO secuencial
(n = 7) incluía datos secuenciales después del procedimiento, a los 180 días y a los 2 años
(población de análisis por intención de tratar). El número de struts aparentes disminuyó de
403 en el momento basal a 368 a los 180 días y a 264 a los 2 años de seguimiento (34,5%
de reducción a lo largo de dos años), todos bien cubiertos y adosados a la pared del vaso. El
análisis preclínico comparando directamente la TCO antes de la explantación y la histología
posterior a ella indica que no hay una correlación entre la presencia o ausencia de características
visibles en la TCO (struts aparentes) y la presencia o ausencia de polímero de polilactida en el
®
liberador de
vaso. Por consiguiente, las características visibles en la TCO (struts aparentes) no siempre indican
una falta de reabsorción, pero la ausencia de struts aparentes en la TCO confirma la reabsorción.
La luz presentaba una forma regular con bordes lisos y bien definidos en todos los casos, sin
que se observase tejido intraluminal. Es importante señalar que el área luminal mínima y media
disminuyó de forma significativa entre el momento posterior al procedimiento y los 180 días, pero
aumentó de tamaño entre los 180 días y los 2 años.
8.2.4 Resultados de la función vasomotora a los 2 años
Para evaluar la función vasomotora en situación proximal, en el interior y en situación distal a los
segmentos tratados (con el armazón) al cabo de 2 años, y dependiendo de las prácticas locales,
se utilizó maleato de metilergonovina (Methergine, Novartis, Basilea, Suiza), un vasoconstrictor
Cohorte A de ABSORB
Tabla 3. Resultados clínicos a los 3 años
6 meses 12 meses 2 años
30 pacientes 29 pacientes† 28 pacientes†
0% 0% 0%
3,3% (1)* 3,4% (1)* 3,6% (1)*
0% 0% 0%
3,3% (1)* 3,4% (1)* 3,6% (1)*
0% 0% 0%
0% 0% 0%
0% 0% 0%
3,3% (1)* 3,4% (1)* 3,6% (1)*
0% 0% 0%
después del procedimiento
2
a los 180 días, p inferior a 0,001). El área vascular permaneció
2
2 ), demostrando que no se produce una remodelación expansiva o constrictiva
3 años
28 pacientes†
0%
3,6% (1)*
0%
3,6% (1)*
0%
0%
0%
3,6% (1)*
0%
2 frente a