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Idiomas disponibles
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•
A administração de everolimus por via oral em combinação com ciclosporina
foi associada a um aumento dos níveis de colesterol e de triglicéridos no soro.
Consequentemente, os doentes devem ser monitorizados quanto a eventuais
alterações nos seus perfis lipídicos.
•
As pessoas com alergia a poli (L-lactido), poli (D,L-lactido), everolimus ou platina
poderão sofrer uma reacção alérgica a este implante.
6.0
PRECAUÇÕES
6.1
Manuseamento da Plataforma – Precauções
•
Para uma única utilização e inserção.
Não reesterilizar nem reutilizar. Atenção ao
prazo de validade do produto indicado na embalagem.
•
Não retirar a plataforma do respectivo sistema de entrega,
a remoção poderá danificar a plataforma e/ou causar a sua embolização.
O sistema de plataforma destina-se a ser aplicado como um sistema.
•
O sistema de entrega não deve ser utilizado em conjunto com outros stents.
•
Deve ter-se especial cuidado para não manusear ou de qualquer outro modo
danificar a plataforma dentro do balão. Isto é especialmente importante durante a
remoção do cateter da embalagem, colocação sobre o fio-guia e avanço através do
adaptador da válvula hemostática rotativa e do conector do cateter-guia.
•
Não manipular, tocar ou manusear a plataforma
tal poderá provocar danos no revestimento, contaminação ou deslocação da
plataforma do balão de entrega.
•
Utilizar apenas os meios adequados para insuflar o balão. Não utilizar ar ou
quaisquer meios gasosos para insuflar o balão, o que pode provocar uma expansão
irregular e dificultar a colocação da plataforma.
•
O implante da plataforma deve ser efectuado por médicos que tenham recebido
formação adequada.
•
A colocação da plataforma só deve ser efectuada em hospitais com recurso a
cirurgia de enxerto de bypass da artéria coronária (CABG) de emergência.
•
A reestenose subsequente pode requerer a dilatação repetida do segmento da
artéria que contém a plataforma. São desconhecidos, até à data, os resultados a
longo prazo após uma dilatação repetida das plataformas endotelializadas.
6.2
Colocação da Plataforma – Precauções
•
Não preparar ou pré-insuflar o sistema de entrega antes da colocação da
plataforma, de forma diferente à indicada. Utilize a técnica de purga de balão
descrita na Secção 10 sob Preparação do Sistema de Entrega.
•
Dimensione correctamente o diâmetro de referência da lesão alvo para evitar a
sobre-expansão da plataforma, de modo a garantir uma boa aposição da mesma.
Reduzem-se desta forma os riscos de danos na plataforma.
•
Ao introduzir o sistema de entrega no vaso, não induzir pressão negativa no
sistema de entrega. Tal poderá provocar a deslocação da plataforma
do balão.
•
Proceder com cuidado ao avançar o BVS ABSORB pela lesão. Várias tentativas de
atravessar uma lesão podem provocar danos na plataforma ou a sua deslocação.
•
Não se recomenda a colocação de plataformas ou stents em várias lesões
dentro do mesmo vaso epicardíaco. No entanto, caso seja necessário, aplicar a
plataforma/stent na lesão distal antes de colocar a plataforma na lesão proximal.
A aplicação de plataformas/stents por esta ordem evita a necessidade de cruzar
a plataforma proximal durante a colocação da plataforma/stent distal e reduz as
hipóteses de danificar ou deslocar a plataforma proximal.
•
Quando for necessário utilizar diversos sistemas de Plataforma Vascular
Bioreabsorvível (BVS) ABSORB e stents com eluição de fármaco, só devem ser
utilizados sistemas de Plataforma Vascular Bioreabsorvível (BVS) ABSORB
ou stents com eluição de everolimus. A potencial interacção com outros stents com
eluição de fármaco ou stents revestidos não foi avaliada e deve ser evitada.
•
O grau de exposição do doente ao fármaco e ao polímero está directamente
relacionado com o número de plataformas implantadas. Um doente pode receber
até quatro sistemas de Plataforma Vascular Bioreabsorvível (BVS) ABSORB
conforme o número de vasos a tratar e o comprimento da lesão. Os doentes
que receberem aplicação de plataformas de emergência receberão um fármaco
adicional. A utilização de várias Plataformas Vasculares Bioreabsorvíveis (BVS)
ABSORB fará com que o doente receba maiores quantidades de fármaco e
polímero.
•
Não expandir a plataforma enquanto esta não se encontrar correctamente
posicionada no vaso. (Ver Remoção da Plataforma/Sistema – Precauções).
•
Evitar aplicar plataformas nas ramificações laterais com um diâmetro ≥ 2,0 mm.
•
Não exceder a pressão nominal de ruptura (RBP) conforme indicado no rótulo do
produto. Controlar as pressões do balão durante a insuflação.
A utilização de pressões superiores às especificadas no rótulo do produto podem
provocar a ruptura do balão com possíveis danos internos e dissecção.
•
O implante de uma plataforma pode conduzir à dissecção do vaso distal e/ou
proximal à plataforma e pode provocar a estenose aguda do vaso, requerendo
uma intervenção adicional (CABG, maior dilatação, colocação de plataformas
adicionais, etc.).
•
Recomenda-se a pós-dilatação com um balão não deformável, desde que o
segmento pós-dilatado esteja dentro dos limites de expansão permitidos da
plataforma.
•
Uma plataforma não expandida só pode ser retraída para o cateter-guia
vez. Uma plataforma não expandida não deve ser reintroduzida na artéria depois
de ter sido retraída para o cateter-guia. Não se deve executar qualquer movimento
posterior de entrada e de saída através da ponta distal do cateter-guia, sob risco de
danificar ou deslocar a plataforma ao retrair a mesma de novo para o cateter-guia.
Se for sentida qualquer resistência, em qualquer momento, durante a remoção
do Sistema BVS ABSORB, todo o sistema deverá ser retirado como uma única
unidade.
•
Os métodos de extracção da plataforma (uso de fios adicionais, ganchos
e/ou pinças) podem provocar danos adicionais à estrutura vascular coronária
e/ou ao ponto de acesso vascular. As complicações podem incluir hemorragia,
hematoma ou pseudoaneurisma.
•
Na eventualidade rara de ocorrer oclusão aguda após a colocação da plataforma,
pode ser inserido um implante de emergência, o qual será colocado dentro da
plataforma, de tal modo que o BVS ABSORB fique completamente coberto pelo
implante de emergência. Todas as oclusões abruptas devem ser tratadas como
uma emergência segundo o padrão de cuidados do hospital.
Nota: Recomenda-se que os procedimentos de emergência sejam realizados com
um stent metálico com eluição de everolimus de tamanho correcto.
•
Não foram determinadas a segurança e eficácia do BVS ABSORB em doentes
com braquiterapia anterior da lesão alvo ou utilização de braquiterapia para uma
20
reestenose no local tratado num BVS ABSORB. Tanto a braquiterapia vascular
como o BVS ABSORB alteram a remodelação arterial. A combinação entre os dois
tratamentos referidos ainda não foi determinada.
6.3
Utilização em Conjunto com Outros Procedimentos
•
A segurança e eficácia relativamente à utilização dos seguintes dispositivos
não foram estabelecidas: dispositivos mecânicos para aterectomia (cateteres
direccionais para aterectomia, cateteres rotativos para aterectomia) ou cateteres
laser para angioplastia em conjunto com a implantação do sistema BVS ABSORB.
6.4
Remoção da Plataforma/Sistema – Precauções
Se for sentida qualquer resistência, em qualquer momento durante o acesso à lesão ou
uma vez que
remoção do sistema de entrega após a implantação da plataforma, retirar todo o sistema como
uma única unidade.
Quando estiver a remover o sistema de entrega como uma única unidade:
•
NÃO retrair o sistema de entrega para dentro do cateter-guia.
•
Posicionar o marcador proximal de balão em posição imediatamente distal em
relação à ponta do cateter-guia.
•
Avançar o fio-guia na estrutura coronária o mais distalmente possível, em
condições de total segurança.
com os dedos, uma vez que
•
Apertar a válvula hemostática rotativa para fixar o sistema de entrega ao cateter-
guia; a seguir retirar o cateter-guia e o sistema de entrega como uma única
unidade.
O não seguimento destes passos e/ou a aplicação de força excessiva no sistema de entrega
poderá potencialmente resultar na perda ou em danos na plataforma e/ou nos componentes do
sistema de entrega.
Se for necessário manter a posição do fio-guia para o subsequente acesso à artéria/lesões,
deixar o fio-guia posicionado e retirar todos os outros componentes.
6.5
Pós-Implante – Precauções
Se necessário, para cruzar uma plataforma recém-colocada com um fio-guia, balão, sistema
de entrega ou cateteres de imagiologia, ter cuidado para não danificar a geometria da plataforma.
6.6
Declaração relativa a RMN
A comparação com stents metálicos indica que o BVS ABSORB, em configurações simples e
sobrepostas, é seguro para ressonância magnética nas seguintes condições:
•
Campo magnético estático de 3 Tesla ou menos
•
Gradiente espacial de 720 gauss/cm ou menos
•
Taxa máxima de absorção específica média de corpo total (SAR) de
3,0 W/kg durante 15 minutos de ressonância magnética
6.7
Interacções com Medicamentos
O everolimus é extensamente metabolizado pelo citocromo P4503A4 (CYP3A4) na parede
do intestino e no fígado, e é um substrato da glicoproteína P de contra-transporte. Demonstrou-se
também que o everolimus reduz a excreção de alguns medicamentos sujeitos a receita médica,
quando administrado por via oral juntamente com ciclosporina (CsA). Consequentemente, o
everolimus, quando prescrito como medicação oral, poderá interagir com outros medicamentos
que incluem (não se limitando a) inibidores e indutores das isozimas CYP3A4; a absorção e
posterior eliminação do everolimus podem ser influenciadas por fármacos que afectem essas
vias. Não foram efectuados estudos formais sobre a interacção medicamentosa com o Sistema
BVS ABSORB. Por este motivo, ao decidir colocar o BVS ABSORB em indivíduos que estejam
a tomar medicamentos que se sabe que interagem com o everolimus, deve ser considerada a
possibilidade de ocorrência de interacções medicamentosas sistémicas e locais na parede do
vaso.
6.8
Gravidez
Este produto (Sistema BVS ABSORB) e o everolimus não foram testados em mulheres grávidas
ou a amamentar, nem em homens que tencionem ser pais. Os efeitos sobre o feto em
desenvolvimento não foram estudados. Embora não existam contra-indicações, desconhecem-se
actualmente os riscos e efeitos sobre a função reprodutora.
7.0
EFEITOS ADVERSOS
7.1
Efeitos Adversos Observados
Os efeitos adversos observados nos ensaios clínicos ABSORB, relacionados com os resultados
clínicos principais de morte, morte cardíaca, enfarte do miocárdio (com e sem ondas Q),
revascularização da lesão alvo (por PCI ou enxerto de bypass da artéria coronária), trombose
de plataforma e MACE resultante de isquémia (composto de morte cardíaca, EM, ID-TLR) são
apresentados na Tabela 3. Todos os restantes efeitos adversos são apresentados na Secção 7.2.
7.2
Potenciais Efeitos Adversos
Os efeitos adversos que podem ser associados à intervenção coronária percutânea, procedimentos
de tratamento e à utilização de uma plataforma coronária nas artérias coronárias nativas, incluem,
mas não se limitam, aos seguintes:
•
Oclusão abrupta
•
Complicações no local de acesso
•
Enfarte agudo do miocárdio
•
Reacção alérgica ou
hipersensibilidade ao agente
de contraste ou a polímero poli
uma única
(L-lactido) (PLLA), polímero poli
(D,L-lactido) (PDLLA) e reacções
medicamentosas a fármacos
anti-plaquetários ou ao agente
de contraste
•
Aneurisma
•
Perfuração arterial
•
Ruptura arterial
•
Fístula arteriovenosa
•
Arritmias, incluindo arritmia auricular
e ventricular
•
Complicações hemorrágicas,
que poderão exigir transfusão
•
Paragem cardíaca
•
Insuficiência cardíaca, pulmonar
ou renal
•
Tamponamento cardíaco
•
Espasmo da artéria coronária
•
•
•
•
•
Os efeitos adversos associados à administração diária por via oral do everolimus, incluem,
mas não se limitam, aos seguintes:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
8.0
8.1
A investigação clínica ABSORB é um estudo clínico prospectivo, aberto, de braço único,
multicêntrico, internacional para avaliação da segurança e desempenho do sistema BVS nas
artérias coronárias. O estudo foi concebido para incluir até 30 doentes (Coorte A), seguido
de aproximadamente 80 doentes (Coorte B) em cerca de 10 centros clínicos na Europa e
na região Ásia-Pacífico.
Critérios de elegibilidade: Doentes com idade mínima de 18 anos com indícios de angina,
isquémia miocárdica ou um teste funcional positivo; mulheres em idade fértil com um teste de
gravidez negativo 7 dias antes do procedimento de preparação do desenvolvimento; e doentes
que tenham assinado uma declaração de consentimento informado antes da inscrição. Os
critérios de inclusão angiográfica incluíram: Diâmetro nominal do vaso de 3,0 mm; comprimento
da lesão ≤ 8 mm por estimativa visual, alargado para ≤ 14 mm para a plataforma de
3,0 x 18 mm; percentagem de estenose do diâmetro (%DS) de ≥ 50% e < 100%; fluxo
TIMI de ≥ 1. Os principais critérios de exclusão angiográfica incluíram: localização aorto-ostial;
localização principal esquerda a 2 mm da origem da LAD ou LCX; tortuosidade excessiva;
angulação extrema (≥ 90°); forte calcificação; reestenose devido a uma intervenção anterior; vaso
alvo com trombo; outras lesões clinicamente significativas no vaso alvo ou na ramificação lateral.
Estratégia de tratamento: Pré-dilatação obrigatória da lesão alvo. Sobreposição prevista de
BVS não permitida. Quaisquer procedimentos de emergência devem ser realizados com um
stent XIENCE V sobreposto com o comprimento correcto e, caso não esteja disponível, um
stent CYPHER
permitidos. A pós-dilatação foi realizada ao critério do cirurgião, mas utilizando apenas balões
dimensionados para se inserirem nos limites da plataforma.
Regime anti-plaquetário: Os sujeitos que não estavam a fazer uma terapêutica
anti-plaquetária/aspirina crónica tiveram de receber uma dose de ataque de bissulfato de
clopidogrel ≥ 300 mg e aspirina ≥ 300 mg 6 a 72 horas antes do procedimento de preparação
do desenvolvimento, mas não mais de 1 hora após o procedimento. Todos os doentes tiveram
de receber terapêutica anti-coagulante e outras terapêuticas durante a implantação da plataforma,
consoante o padrão de cuidados do centro clínico. Todos os doentes deveriam manter os 75 mg
de bissulfato de clopidogrel diariamente durante um período mínimo de 6 meses, e ≥ 75 mg
de aspirina diariamente durante o período de duração do ensaio clínico (5 anos). Os doentes
que desenvolveram sensibilidade ao bissulfato de clopidogrel mudaram para hidrocloreto de
ticlopidina a uma dose regulada pela prática normalizada do hospital.
8.2
8.2.1 Metodologia e Estado Actual
•
Cirurgia de enxerto de bypass da
No total, foram inscritos 30 doentes no Coorte A entre 7 de Março de 2006 e 18 de Julho de
artéria coronária, seja de urgência
2006 em quatro centros clínicos na Europa e na Nova Zelândia.
ou não
Os dispositivos Gen 1.0 BVS foram implantados nos doentes com uma única lesão
•
Febre
de novo da artéria coronária nativa. A inscrição começou com o tamanho 3,0 x 12 mm.
•
Hipotensão/hipertensão
O tamanho 3,0 x 18 mm ficou disponível posteriormente e foi utilizado em apenas
•
Infecção e dor
2 doentes no Coorte A.
•
Lesão da artéria coronária
Estão actualmente disponíveis dados de seguimento clínico ao longo de 30, 180,
•
Isquémia miocárdica
270 dias, 1 ano, 18 meses, 2 anos e 3 anos, e dados angiográficos, de IVUS, IVUS-VH,
•
Mielossupressão
palpografia, OCT a 180 dias e 2 anos. Estão igualmente disponíveis dados de MSCT a 18
•
Náuseas e vómitos
meses e dados de testes da função vasomotora coronária a 2 anos. Todo o seguimento
•
Palpitações
restante está em curso. Os doentes serão seguidos ao longo de 5 anos.
•
Efusão pericárdica
8.2.2 Resultados Clínicos a 3 anos
•
Lesão nervosa ou vascular periférica
A 3 anos, a taxa de MACE resultante de isquémia (efeito adverso cardíaco major, definido
•
Edema pulmonar
como o desfecho composto de morte cardíaca, EM ou TLR resultante de isquémia) era de
•
Pseudoaneurisma
3,6% (Tabela 3). Ocorreu apenas um enfarte do miocárdio sem ondas Q (pico de troponina
•
Insuficiência/falha renal
2,21 μg/L) relacionado com o tratamento de uma estenose sem limitação de fluxo (estenose
•
Reestenose do segmento com
do diâmetro por QCA de 42%) de um BVS implantado 46 dias anteriormente, num doente
plataforma
que teve um episódio de angina em repouso sem indício electrográfico de isquémia. Por
•
Choque
motivos de segurança, a plataforma polimérica foi coberta por um stent metálico com
•
Trombose / acidente vascular
eluição de fármaco. Não foi registado mais nenhum MACE entre 6 meses e 3 anos. Não
cerebral e AIT
ocorreram casos de trombose de plataforma, de acordo com o protocolo ou as definições
•
Oclusão total da artéria coronária
do Academic Research Consortium (Consórcio de Investigação Académica).
Embolia coronária ou na zona
•
Angina de peito instável ou estável
da plataforma
•
Complicações vasculares que
Trombose coronária ou na zona
possam requerer intervenção
da plataforma
adicional
Morte
Dissecção
Êmbolos distais (embolia gasosa,
tecidular ou trombótica)
Dores abdominais
•
Provas de função hepática anómalas
Acne
•
Linfocelo
Anemia
•
Mialgia
Edema angioneurótico
•
Náuseas
Coagulopatia
•
Dor
Diarreia
•
Pancreatite
Edema
•
Efusão pericárdica
Hemólise
•
Efusão pleural
Síndrome urémico hemolítico
•
Pneumonia/Pneumonite
Distúrbios hepáticos
•
Proteinose alveolar pulmonar
Hepatite
•
Pielonefrite
Hipercolesterolemia
•
Erupção cutânea (rash)
Hiperlipidemia
•
Necrose tubular renal
Hipertensão
•
Sépsis
Hipertrigliceridemia
•
Complicações da ferida cirúrgica
Hipogonadismo masculino
•
Trombocitopenia
Infecção
•
Púrpura trombocitopénica trombótica
Doença pulmonar intersticial
•
Tromboembolia venosa
Icterícia
•
Vómitos
Leucopenia
INVESTIGAÇÕES CLÍNICAS DO SISTEMA BVS ABSORB
Ensaio Clínico ABSORB
®
com eluição de sirolimus; procedimentos de emergência com BVS não foram
Coorte A do Estudo ABSORB
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