Abbott ABSORB BVS Manual De Usuario página 51

На 180-ия ден в групата с оптична кохерентна томография (ОСТ) (n = 13) имаше общо 671
видими страта за визуална оценка, която показа, че 93% от оценяваните стратове са добре
прилегнали към стената на съда, а 99% от стратовете са покрити с тъкан. При серийната
група с OCT (n = 7) имаше серийни постпроцедурни данни след 180 дни и 2 години
(популацията с намерение за лечение (ITT)). Броят на видимите стратове намаля от 403 в
базовия етап до 368 на 180-ия ден и до 264 след 2 години (34,5% намаление за две години),
като всички бяха добре покрити и прилегнали към стената на съда. Предклиничният анализ,
директно сравняващ ОСТ преди експлантирането с хистологията след експлантирането,
показва, че няма връзка между наличието/отсъствието на видими чрез ОСТ характеристики
(видими стратове) и наличието/отсъствието на полилактиден полимер в съда. Следователно
визуалните находки от ОСТ (видимите стратове) не винаги са показател за липсата на
резорбция, но отсъствието на видими стратове при OCT потвърждава резорбцията. ормата
на лумена беше правилна с гладки, добре очертани граници при всички случаи, и не се
наблюдаваше вътрелуменна тъкан. От значение е, че минималната и средната луменна площ
намаляха значително между етапа след процедурата и 180-ия ден, но се разшириха между
180-ия ден и 2-та година.
8.2.4 Резултати за вазомоторната функция след 2 години
Вазомоторната функция в рамките на третираните сегменти (с поставено скеле), както и
проксимално и дистално на тях, след 2 години беше оценена с ендотелно-независимия
вазоконстриктивен метилергоновин малеат (Methergine, Novartis, Базел, Швейцария) или с
ендотелно-зависимия вазоактивен агент ацетилхолин (Ovisot, Daiichi-Sankyo, Токио, Япония),
в зависимост от местната практика.
При групата с Methergine (n = 7) беше наблюдавано значително съдосвиване в
проксималните сегменти и в сегментите с поставено скеле (Фигура 1). След нитроглицерин
трите сегмента (проксимален, с поставено скеле и дистален) се дилатираха значително,
като диаметрите им се върнаха към базовите стойности (Фигура 1). При групата с
ацетилхолин (n = 9) 5 пациенти показаха съдоразширяване от най-малко 3% в средния
луминален диаметър. Нитратите индуцираха значително съдоразширяване в сегментите с
поставено скеле и в дисталните сегменти. Тези резултати предполагат възстановяване на
вазомоторната функция в третираните сегменти след 2 години, когато скелето ABSORB BVS
се е резорбирало.
Бяха направени сравнения по двойки между различните времеви моменти чрез
знаково-ранговия тест на Уилкоксън за непрекъснатите променливи.
Фигура 1: Резултати от тестове с ацетилхолин и Methergine за проксималния,
третирания и дисталния сегмент
8.2.5 Обсъждане
В това проспективно, открито проучване без контролна група скелето ABSORB BVS
демонстрира краткосрочен успех и безопасност след първите 30 дни след имплантирането:
100% успех на процедурата, 94% успех на уреда и успешна реваскуларизация на прицелната
лезия, видно от постпроцедурните анализи с ангиография и вътресъдов ултразвук (IVUS).
Отличните резултати за клинична безопасност се наблюдават през 3-те години без случаи на
сърдечна смърт, реваскуларизации на прицелната лезия поради исхемия, или тромбоза на
скелето, като до 3-тата година имаше само един миокарден инфаркт без Q-вълна. Въпреки
прекратяването на тиенопиридиновите медикаменти не настъпи тромбоза на скелето и
нямаше данни за допълнителна клинична рестеноза на прицелната лезия след 3 години.
Прилагането на различни средства за образна диагностика показа няколко важни находки.
На 180-ия ден чрез ангиография беше открита допустима късна загуба вътре в скелето от
0,43 mm; тя е по-голяма от по-рано наблюдаваната при XIENCE V на 6-ия месец (SPIRIT
FIRST) и вероятно е породена от биоактивното ремоделиране или механичния късен рекойл.
Резултатите от вътресъдовия ултразвук (IVUS) показаха ниска неоинтимална хиперплазия
вътре в скелето: 5,32% обструкция на обема вътре в скелето, 4,09 mm
вътре в скелето. Това потвърди положителното въздействие на медикамента за инхибиране
на рестенозата.
След 2 години ангиографските резултати показаха допустима късна загуба вътре в скелето
на 2-та години от 0,48 mm с минимални промени от 6-ия месец (0,43 mm) до 2-та година.
Данните от IVUS и OCT обаче показаха късно луминално разширяване от 6-ия месец до 2-та
година. Контрастиращите находки от ангиографията и вътрекоронарното образно изследване
по отношение на късните промени в луминалния размер очакват потвърждение в бъдещите
клинични проучвания.
След 2 години настъпи редукция в молекулярното тегло и маса до такава степен, че
ехогенността беше загубена, а стратовете вече не се виждаха на вътресъдовия ултразвук,
с което останаха малко характеристики, видими чрез IVUS. При няколко пациенти имаше
характеристики, видими чрез OCT, свързани със заздравяването на съда. Една трета
от пациентите не показаха характеристики, видими чрез OCT, след 2 години. При тези
пациенти OCT показа оптически хомогенна структура на стената на съда, която заедно с
документираното възстановяване на ендотелно-зависимата и ендотелно-независимата
вазомоторика предполага заздравяване на артерията.
8.3 Кохорта B на ABSORB
8.3.1 Методология и текущ статус
Въз основа на солидния профил за безопасност, наблюдаван за биорезорбируемото съдово
скеле от поколение 1.0 при Кохорта A, изпитването ABSORB с Кохорта B започна на 19 март
2009 г., за да оцени биорезорбируемото съдово скеле от поколение 1.1 в проспективен,
открит, многоцентров регистър. Бяха включени пациенти с максимум две de novo лезии на
нативна коронарна артерия в отделни епикардиални съдове с визуално преценени номинални
диаметри на съда 3,0 mm и дължина на лезията (лезиите) ≤ 14 mm, и им беше поставено по
едно 3,0 x 18 mm биорезорбируемо съдово скеле от поколение 1.1 на третираната лезия. В
това проучване участваха 12 клинични центъра в Европа, Австралия и Нова Зеландия.
Записването на 101 пациенти (45 пациенти в Група 1 и 56 пациенти в Група 2) в Кохорта
B приключи на 6 ноември 2009 г. Към август 2010 г. разполагаме с клиничните резултати
от базовия етап, 30-ия ден и 180-ия ден за 101 пациенти от цялата Кохорта B. Освен това
имаме клиничните данни от 9-ия месец, както и резултатите от ангиографското изследване
и вътресъдовия ултразвук (IVUS) от 6-ия месец за пациентите от Група 1. Всички други
проследяващи прегледи се провеждат в момента. Пациентите ще бъдат проследявани до
5 години.
8.3.2 Клинични резултати за Кохорта B Група 1 и Цялата кохорта B
Таблица 4 показва клиничните резултати до 270 ±14 дни в Група 1 (45 пациенти) и до
180 ±14 дни за цялата Кохорта B (101 пациенти), всички популации с намерение за
лечение (ITT).
Таблица 4: Йерархични клинични резултати за Кохорта B (ITT популация)
30 ±7
Сърдечна
смърт (%)
MI (%) 2,2% (1)
MI с Q-вълна
MI без Q-вълна 2,2% (1)
TLR поради
исхемия (%)
чрез PCI
чрез CABG
Причинени от
исхемия MACE
(сърдечна смърт, MI 2,2% (1)
или TLR поради
исхемия, %)
Тромбоза на
скелето (%)
При 45 пациенти от Група 1 до 6-ия месец имаше само един миокарден инфаркт без
Q-вълна, който настъпи по време на хоспитализация след бейлаут лечение на дисекация по
време на процедурата, и една наложена от исхемия реваскуларизация на прицелната лезия
чрез PCI на 168-ия ден при контролната коронарна ангиография (критична стеноза ≥ 50 и
< 70%, фракциониран дебитен резерв (FFR) 0,72). По време на базовата процедура настъпи
една дисекация при опит за пресичане на скелето с катетър за вътресъдов ултразвук (IVUS).
Тя остана без лечение. На 168-ия ден една стеноза беше третирана със стент XIENCE V EECS,
излъчващ everolimus, в проксималния сегмент на прицелната лезия. От 6-ия до 9-ия месец
не бяха докладвани други клинични събития.
За цялата Кохорта B (101 пациенти) до 6-ия месец имаше три миокардни инфаркта без
Q-вълна, като 2 настъпиха по време на хоспитализацията и 1 на 43-тия ден след процедурата.
Докладвани бяха две ID-TLR (реваскуларизации на прицелната лезия поради исхемия) чрез
PCI, едната на 168-ия ден, а другата на 89-ия ден след процедурата. При двете групи не
са докладвани случаи на сърдечна смърт или тромбоза на скелето съгласно протокола на
изпитването или според дефинициите на Консорциума за академични изследвания.
Резултатите от 9-ия месец на Кохорта B, Група 1 (45 пациенти) отговарят на резултатите
на Кохорта A от 9-ия месец. Клиничните резултати на 9-ия месец показват ниска честота
на големите сърдечно-съдови инциденти (MACE) от 3,3% и 4,4% съответно при Кохорта
А и Кохорта В (Група 1) на ABSORB. Нещо повече, при никоя от групите нямаше случаи
на сърдечна смърт или тромбоза на скелето. Следователно, въз основа на тези резултати,
функционирането и безопасността, установени при изследването на Кохорта А, бяха
потвърдени от клиничните резултати от Кохорта В (Група 1).
8.3.3 Резултати от ангиография и вътресъдов ултразвук (IVUS) след 180 дни
Ангиографските резултати на 6-ия месец при Кохорта B показаха късна загуба от 0,19 mm,
което е добър резултат спрямо късната загуба от 0,10 mm при системата с коронарен
стент 3,0 x 18 mm XIENCE V, излъчващ everolimus (XIENCE V EECSS), наблюдавана по
време на изпитването, проведено за първи път върху хора SPIRIT FIRST, и е благоприятен
резултат спрямо късната загуба от 0,43 mm при Кохорта A. На 180-ия ден резултатите
от вътресъдовия ултразвук (IVUS) при Кохорта B показаха ограничена неоинтимална
хиперплазия вътре в скелето, като обемът на обструкцията (VO) беше 1,2%, а площта на
неоинтималната хиперплазия беше 0,08 mm
V EECSS от SPIRIT FIRST (VO 8,0% и площ на неоинтималната хиперплазия (NIH) 0,56 mm
3 неоинтимален обем
и с Кохорта A (VO 5,3% и площ на NIH 0,29 mm
A, резултатите от IVUS на 6-ия месец показаха значителна редукция на средната площ на
лумена (6,60 ±1,22 mm след процедурата срещу 6,37 ±1,12 mm
2
0,0048). Площта на съда остана сравнима между базовия етап и контролния преглед на 180-
ия ден (14,22 ±3,75 mm 2 срещу 14,49 ±3,67 mm
експанзивно или констриктивно ремоделиране.
8.3.4 Обсъждане
Записани бяха общо 101 пациенти, с налични клинични данни до 6-ия месец за цялата
Кохорта. Освен това, има данни от образни изследвания на 6-ия месец за 45-те пациенти
от Група 1. Като цяло, системата ABSORB BVS демонстрира краткосрочен успех (98% успех
на процедурата и 100% успех на уреда) и безопасност до 9-ия месец след имплантирането.
Клиничните резултати на 6-ия месец показват ниска честота на големите сърдечно-съдови
инциденти (MACE) от 4,4%. На 9-ия месец честотата на MACE остана ниска със стойности
от 3,3% и 5,0% съответно при Кохорта А и Кохорта В (Група 1) на ABSORB. Нещо повече, при
никоя от групите нямаше случаи на сърдечна смърт или тромбоза на скелето. Въз основа на
тези резултати функционирането и безопасността, установени при изследването на Кохорта
А, бяха потвърдени от клиничните резултати от Кохорта В.
Кохорта B, Група 1 Цялата кохорта B
(N = 45) (N = 101)
180 ±14 270 ±14 30 ±7 180 ±14
дни дни дни дни дни
0% 0% 0% 0% 0%
2,2% (1) 2,2% (1) 2,0% (2) 3,0% (3)
0% 0% 0% 0% 0%
2,2% (1) 2,2% (1) 2,0% (2) 3,0% (3)
0% 2,2% (1) 2,2% (1) 0% 2,0% (2)
0% 2,2% (1) 2,2% (1) 0% 2,0% (2)
0% 0% 0% 0% 0%
4,4% (2) 4,4% (2) 2,0% (2) 5,0% (5)
0% 0% 0% 0% 0%
. Тези резултати са благоприятни спрямо XIENCE
2
). Както беше наблюдавано при Кохорта
2
на 180-ия ден, p =
2
2 ), което показва липсата на значително
9.0 ИНДИВИДУАЛЕН ПОДХОД В ЛЕЧЕНИЕТО
Рисковете и ползите, описани по-горе, трябва да се имат предвид при всеки пациент преди
използване на системата ABSORB BVS. акторите, които трябва да се оценяват при избор на
пациент, включват оценка на риска от антитромбоцитна терапия. Особено внимание трябва да
се обърне на пациентите със скорошен активен гастрит или пептична язвена болест.
Имплантирането на скеле ABSORB BVS трябва да се комбинира с прием на антитромбоцитни
медикаменти. Лекарите трябва да се съобразят с информацията от клиничните проучвания
SPIRIT и изпитването ABSORB, заедно със съвременната литература за стентовете/скелетата,
излъчващи медикамент, както и със специфичните нужди на отделните пациенти, за да
определят точната антитромбоцитна/антикоагулантна доза и продължителност на терапията за
своите пациенти в общата практика. Препоръчва се минимална продължителност 6 месеца.
Много е важно пациентът да спазва препоръките за антитромбоцитна терапия след
процедурата. Преждевременното прекъсване на предписаното антитромбоцитно лечение
може да доведе до повишен риск от тромбоза, миокарден инфаркт или смърт. Преди
перкутанната коронарна интервенция (PCI), ако се налага хирургична или стоматологична
процедура, която изисква преждевременно прекратяване или временно прекъсване на
антитромбоцитната терапия, лекарят и пациентът трябва внимателно да преценят дали
скелето, излъчващо everolimus, и свързаната с него препоръчителна антитромбоцитна
терапия са подходящият избор за перкутанна коронарна интервенция (РСІ). След перкутанна
коронарна интервенция (РСІ), ако се препоръчва хирургична или стоматологична процедура,
рисковете и ползите от процедурата трябва да бъдат претеглени спрямо възможния риск,
свързан с преждевременното или временното прекратяване на антитромбоцитната терапия.
Пациентите, на които се налага преждевременно прекратяване на антитромбоцитната
терапия в резултат на значимо активно кървене, трябва да бъдат внимателно наблюдавани
за сърдечни събития и след стабилизирането им антитромбоцитната терапия трябва да се
възобнови възможно най-скоро по преценка на лекуващите
ги лекари.
10.0 ИНФОР АЦИЯ ОТНОСНО КЛИНИЧНОТО ПРИЛОЖЕНИЕ
10.1 Избор на съд и лезия
• Препоръчва се използването на количествено образно изследване за
оценяване на диаметъра на прицелния съд в базовия етап за избора на
подходящ размер на скелето ABSORB BVS.
• В долната таблица са посочени диапазоните на диаметъра на прицелния съд,
които допускат лечение при първоначалната процедура, заедно със съответния
диаметър на скелето ABSORB BVS.
Диаметър на прицелния съд
дистално и проксимално
≥ 2,0 mm и ≤ 3,0 mm
≥ 2,5 mm и ≤ 3,3 mm
• Когато комбинацията от диаметър на прицелния съд и дължина на прицелната
лезия позволява третиране с повече от един размер скеле, размерът се
избира по преценка на лекаря.
10.2 Проверка преди употреба
Преди използване на системата ABSORB BVS внимателно извадете системата от опаковката
и я огледайте за прегъвания, усуквания и други повреди. Проверете дали скелето не излиза
извън рентгеноконтрастните маркери на балона и дали все още е добре нагънато върху
балонния катетър. Не използвайте, ако забележите някакви дефекти.
10.3 Отстраняване на дезилето тип peel-away
1. Преди да премахнете мандрена (вкаран в дисталния връх на катетъра),
внимателно разделете краищата на предпазното дезиле тип peel-away на
скелето.
2. Обелете дезилето, като разделите и издърпате краищата му от дисталния
проксималния край, откривайки скелето. Внимавайте да не докоснете скелето
с пръсти. Вижте раздел 6.1 „Работа със скелето – предпазни мерки". Не
използвайте, ако дезилето не може да бъде свалено по указанията.
3. Проверете дали скелето не излиза извън рентгеноконтрастните маркери на
балона и потвърдете, че стратовете на скелето не са повдигнати.
Не използвайте, ако забележите някакви дефекти.
10.4 Необходими материали
• Водещ катетър (катетри) с минимален вътрешен диаметър 6 F/0,070"/
1,8 mm с подходящата форма за прицелния съд
• 2–3 спринцовки (10–20 cc)
• 1000 u/500 cc хепаринизиран нормален физиологичен разтвор (HepNS)
• Водач 0,014 инча (0,36 mm) x 175 cm (минимална дължина)
• Ротационна хемостатична клапа с минимален вътрешен диаметър
0,096 инча (2,44 mm)
• Контрастно вещество, разтворено 1:1 с нормален физиологичен разтвор
• Уред за раздуване
• Трипътен спирателен кран
• Уред за въртене
• Интродюсер за водач
)
2
10.5 Подготовка на уреда
10.5.1 Промиване на лумена за водача
1. Промийте лумена за водача с хепаринизиран нормален физиологичен
разтвор (HepNS), докато течността излезе от изхода за водача.
10.5.2 Подготовка на системата за подаване
1. Подгответе уред за раздуване/спринцовка с разредено контрастно вещество.
2. Прикрепете уреда за раздуване/спринцовката към спирателния кран;
прикрепете към отвора за раздуване.
3. С връх, насочен надолу, ориентирайте системата за подаване вертикално
4. Отворете спирателния кран към системата за подаване; упражнете
отрицателно налягане за 30 секунди; върнете до неутрално налягане, за да се
изпълни с контрастно вещество.
5. Затворете спирателния кран към системата за подаване; обезвъздушете
напълно уреда за раздуване/спринцовката.
Диаметър на скелето
ABSORB BVS
2,5 mm
3,0 mm
към
.
51