Bijlage B: Mri-Cs-Compatibiliteitsformulier - Medtronic 97702 Instrucciones De Uso

Bijlage B: MRI-CS-compatibiliteitsformulier

MRI-CS-scancompatibiliteit voor neurostimulatiesysteem van
Medtronic
Ten tijde van de MRI-afspraak:
1. Zie de documentatie voor de veiligheidsvoorwaarden: www.medtronic.com/mri.
2. Controleer voorafgaand aan de MRI-scan of de stimulatie uit staat.
Naam patiënt:
Naam, kliniek, adres en
telefoonnummer van de arts:
Belangrijk: Gebruik de MRI-CS (MRI Conditionally Safe of MRI-veilig onder
voorwaarden)-modus op het artsenprogrammeerapparaat of het
patiëntenprogrammeerapparaat om de informatie en de scancompatibiliteit hieronder
in te voeren.
Datum en tijd van vaststelling
compatibiliteit:
MR
MR
Informatiecode:
MRI-richtlijnen voor neurostimulatiesystemen van Medtronic bij chronische pijn Nederlands 151
Modelnummer
neurostimulator:
MRI-CS FULL BODY SCAN ELIGIBLE (MR-
CONDITIONAL VOOR VOLLEDIGE LICHAAMSSCAN)
MRI-CS HEAD SCAN ELIGIBLE WITH
TRANSMIT/RECEIVE HEAD COIL (MR-CONDITIONAL
VOOR HOOFDSCAN MET ZENDER-/
ONTVANGERSPOEL VOOR HET HOOFD)
The neurostimulation system MRI-CS eligibility cannot be
determined (Er kan niet worden vastgesteld of het
neurostimulatiesysteem wel of niet MR-Conditional is)
Niet van toepassing voor MRI-CS FULL BODY SCAN
ELIGIBLE (MR-CONDITIONAL VOOR VOLLEDIGE
Serienummer
neurostimulator:
LICHAAMSSCAN)