Preparação Do Doente; Preparação/Irrigação Da Prótese Endovascular Zenith Tx2 Dissection Com Pro-Form E O Sistema De Introdução Z-Trak Plus; Colocação Da Prótese Endovascular Zenith Tx2 Dissection Com Pro-Form E O Sistema De Introdução Z-Trak Plus; Inserção Do Balão De Moldagem - Opcional - COOK Medical Zenith TX2 Instrucciones De Uso

Preparação do doente
1. Consulte os protocolos institucionais relacionados com anestesia,
anticoagulação e monitorização dos sinais vitais.
2. Posicione o doente na mesa de imagiologia de forma a permitir a visualização
fluoroscópica desde o arco aórtico até às bifurcações femorais.
3. Empregando uma técnica cirúrgica padrão, exponha a artéria femoral.
4. Estabeleça um controlo vascular adequado, proximal e distal, da artéria
femoral.
11.1 Preparação/irrigação da prótese endovascular Zenith TX2
Dissection com Pro-Form e o sistema de introdução Z-Trak Plus
1. Retire o estilete de transporte com conector amarelo (da cânula interna) e o
tubo protector da cânula (no punho). Retire a bainha Peel-Away da parte de
trás do conjunto da válvula (Fig. 5).
2. Eleve a ponta distal do sistema e irrigue através da válvula hemostática até sair
fluido da ponta da bainha introdutora (Fig. 6). Continue a injectar um total de
60 ml de solução de irrigação através do dispositivo. Interrompa a injecção e
feche a torneira de passagem no tubo de ligação.
NOTA: O soro fisiológico heparinizado é utilizado frequentemente como
solução de irrigação da prótese.
3. Adapte a seringa com soro fisiológico heparinizado ao conector da cânula
interior. Irrigue até que saia fluido pelos orifícios laterais e ponta do dilatador
distais (Fig. 7).
4. Impregne compressas de gaze estéreis em soro fisiológico e use-as para limpar
a bainha introdutora Flexor, para activar o revestimento hidrófilo. Hidrate
generosamente a bainha e a ponta do dilatador.
11.1.1 Colocação da prótese endovascular Zenith TX2 Dissection com
Pro-Form e o sistema de introdução Z-Trak Plus
1. Perfure a artéria seleccionada utilizando a técnica padrão com uma agulha de
acesso de calibre 18. Após a entrada no vaso, insira:
• Fio guia – padrão de 0,035 polegadas (0,89 mm), 260/300 cm, 15 mm da
ponta em J ou fio guia Bentson.
• Bainha de tamanho adequado (por exemplo, 5,0 Fr).
• Cateter pigtail de irrigação (frequentemente cateteres de calibração de
tamanhos com faixas radiopacas; ou seja, cateter de medição em centímetros
CSC-20 da Cook).
2. Realize uma angiografia no nível adequado. Se utilizar marcadores radiopacos,
ajuste a posição conforme necessário e repita a angiografia.
3. Certifique-se de que o sistema da prótese foi irrigado e expurgado com soro
fisiológico heparinizado (solução de irrigação adequada) e que todo o ar foi
removido.
4. Administre heparina sistémica. Irrigue todos os cateteres e humedeça
devidamente todos os fios guia com uma solução de heparina forte. Este
procedimento deve ser repetido após cada troca.
5. Substitua o fio guia padrão por um fio guia rígido de 0,035 polegadas
(0,89 mm), 260/300 cm – LESDC, e faça avançar pelo cateter e até ao arco
aórtico.
6. Retire o cateter pigtail de irrigação e a bainha.
NOTA: Nesta fase, é possível aceder à segunda artéria femoral para a colocação
do cateter angiográfico. Como alternativa, pode ser considerada uma
abordagem braquial.
7. Introduza o sistema de introdução recentemente hidratado sobre o fio guia e
faça avançar até atingir a posição pretendida da prótese.
ATENÇÃO: Para evitar torcer a prótese endovascular, nunca rode o sistema
de introdução durante o procedimento. Deixe o dispositivo adaptar-se
naturalmente às curvas e à tortuosidade da aorta.
NOTA: A ponta do dilatador amolecerá à temperatura do corpo.
NOTA: Para simplificar a introdução do fio guia no sistema de introdução, é
possível que seja necessário endireitar ligeiramente a ponta do dilatador do
sistema de introdução.
8. Confirme a posição do fio guia no arco aórtico. Certifique-se da posição
correcta da prótese.
9. Certifique-se de que a válvula hemostática Captor da bainha introdutora Flexor
está na posição aberta (Fig. 8).
10. Estabilize o posicionador cinzento (haste do sistema de introdução) e retire
a bainha até a prótese ficar totalmente expandida e o conjunto da válvula se
acoplar ao punho de controlo.
ATENÇÃO: À medida que a bainha é retirada, a anatomia e a posição da
prótese podem alterar-se. Monitorize constantemente a posição da prótese e
realize uma angiografia para verificar a posição consoante necessário.
NOTA: No caso de extrema dificuldade ao tentar retirar a bainha, coloque o
dispositivo numa posição menos tortuosa que permita a retracção da bainha.
Com extremo cuidado, retire a bainha até esta começar a retrair-se, e pare
imediatamente. Volte à posição original e continue com a expansão.
11. Verifique a posição da prótese e ajuste-a para a frente, se necessário. Verifique
novamente a posição da prótese por angiografia.
NOTA: No caso da colocação de um cateter angiográfico paralelo à prótese
com stent, utilize-o para realizar a angiografia da posição.
12. Desaperte o dispositivo de segurança do mecanismo de libertação com fio
de comando verde. Retire o fio de comando num movimento contínuo até a
extremidade proximal da prótese se abrir (Fig. 9). Não rode o botão do fio de
comando verde. Retire totalmente o fio de comando para libertar a fixação
distal para o introdutor.
NOTA: Antes de retirar o sistema de introdução, certifique-se de que foram
removidos todos os fios de comando.
13. Retire o sistema de introdução, deixando o fio guia na prótese.
Tabela 2 Plano de exames imagiológicos recomendado para doentes com próteses endovasculares
Antes do procedimento
No procedimento
Antes da alta (no prazo de 7 dias)
1 mês
6 meses
12 meses (anualmente, a partir desta data)
1 Os exames imagiológicos devem ser realizados nos 6 meses anteriores ao procedimento.
2 Em caso de fuga intra-aneurismal Tipo I ou III, recomenda-se uma intervenção imediata e um seguimento adicional após a intervenção; consulte a secção 12.5, Vigilância e tratamento
adicionais.
NOTA: Deixe a prótese endovascular Zenith TX2 Dissection com Pro-Form e o
sistema de introdução Z-Trak Plus no lugar se pretender utilizar um stent de
dissecção.
11.1.2 Inserção do balão de moldagem – opcional
1. Prepare o balão de moldagem conforme as informações a seguir e/ou de
acordo com as instruções do fabricante.
• Irrigue o lúmen do fio com soro fisiológico heparinizado.
• Retire todo o ar do balão.
2. Na preparação para a inserção do balão de moldagem, abra a válvula
hemostática Captor, rodando-a no sentido contrário ao dos ponteiros do
relógio.
3. Faça avançar o balão de moldagem sobre o fio guia e através da válvula
hemostática do sistema de introdução do corpo principal, até ao nível do local
de fixação proximal. Mantenha a bainha na posição correcta.
4. Aperte a válvula hemostática Captor em redor do balão de moldagem, com
uma ligeira pressão, rodando-a em sentido horário.
5. Expanda o balão de moldagem com meio de contraste diluído (tal como é
indicado pelo fabricante) na área do stent coberto proximal, começando na
zona proximal e trabalhando na direcção distal.
ATENÇÃO: Não encha o balão na aorta no exterior da prótese. Tenha
cuidado durante a moldagem no interior de uma dissecção.
ATENÇÃO: Confirme que o balão está totalmente vazio antes de efectuar o
reposicionamento.
6. Abra a válvula hemostática Captor, remova o balão de moldagem e substitua-o
por um cateter angiográfico de modo a realizar angiogramas de finalização.
7. Aperte a válvula hemostática Captor em redor do cateter angiográfico, com
uma ligeira pressão, rodando-a no sentido horário.
8. Retire ou substitua todos os fios guia rígidos de modo a permitir que a aorta
retome a sua posição natural.

Angiograma final

1. Posicione o cateter angiográfico imediatamente acima do nível da prótese
endovascular. Realize a angiografia para verificar se o posicionamento é
correcto. Verifique a permeabilidade dos vasos do arco e do plexo celíaco.
2. Confirme que não existem fugas intra-aneurismais ou dobras e verifique a
posição dos marcadores radiopacos de ouro proximais e distais. Retire as
bainhas, os fios e os cateteres.
NOTA: Caso se observem fugas intra-aneurismais ou outros problemas,
consulte a secção 11.2, Dispositivos adicionais.
3. Proceda à reparação dos vasos e encerre da forma cirúrgica habitual.

11.2 Dispositivos adicionais

As imprecisões na selecção do tamanho do dispositivo ou na sua colocação,
alterações ou anormalidades na anatomia do doente ou complicações decorrentes
do procedimento poderão requerer a colocação de próteses endovasculares
adicionais. Independentemente do dispositivo colocado, o(s) procedimento(s)
básico(s) é(são) similar(es) aos procedimentos necessários descritos anteriormente
no presente documento. É imprescindível preservar o acesso do fio guia.
12 ORIENTAÇÕES RELATIVAS À IMAGIOLOGIA E AO SEGUIMENTO
PÓS-OPERATÓRIO

12.1 Geral

O desempenho das próteses endovasculares a longo prazo ainda não foi
estabelecido. Todos os doentes devem ser informados de que o tratamento
endovascular requer um seguimento regular, durante toda a vida, para avaliação da
sua saúde e do desempenho da sua prótese endovascular e/ou stent. Os doentes
com determinados achados clínicos (ex., fugas intra-aneurismais, fluxo persistente
em falso lúmen ou alterações na estrutura ou posição da prótese endovascular)
devem ser sujeitos a um seguimento adicional. Os doentes devem ser aconselhados
acerca da importância do cumprimento do programa de seguimento, quer durante
o primeiro ano, quer em intervalos anuais a partir do primeiro ano. Os doentes
devem ser informados de que um seguimento regular e constante é fundamental
para garantir a segurança e eficácia contínuas do tratamento endovascular de
dissecções.
Os médicos devem avaliar os doentes individualmente e estabelecer o respectivo
seguimento de acordo com as necessidades e as circunstâncias de cada doente.
O plano de exames imagiológicos recomendado é apresentado na tabela 2. Este
plano continua a ser o requisito mínimo para o seguimento de doentes e deve
ser mantido mesmo na ausência de sinais clínicos (ex., dor, torpor, fraqueza).
Os doentes com determinados achados clínicos (ex., fugas intra-aneurismais,
aneurismas em expansão ou alterações na estrutura ou posição da prótese com
stent ou stent) devem ter um seguimento em intervalos mais frequentes.
O seguimento imagiológico anual deve incluir radiografias por dispositivo torácico
e exames de TAC com e sem contraste. Se complicações renais ou outros factores
impedirem a utilização de meios de contraste das imagens, radiografias por
dispositivo torácico e TAC sem contraste podem ser utilizadas.
• A associação da visualização com TAC com e sem contraste fornece informações
sobre a migração do dispositivo, fugas intra-aneurismais, permeabilidade,
tortuosidade, doença progressiva, comprimento de fixação e outras alterações
morfológicas.
• As radiografias por dispositivo torácico fornecem informações sobre a
integridade do dispositivo (ex., separação entre componentes e fractura do
stent).
Na tabela 2 é apresentada uma lista dos exames imagiológicos de seguimento que
devem ser realizados, no mínimo, nos doentes com a prótese endovascular Zenith
TX2 Dissection com Pro-Form e o sistema de introdução Z-Trak Plus. Os doentes
que necessitem de um seguimento mais intensivo devem ser sujeitos a avaliações
intermediárias.
Angiograma
X
TAC
(com e sem contraste)
X
1
X 2
X 2
X 2
X 2
Radiografias por dispositivo
torácico
X
X
X
X
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