Beültetés Előtti Meghatározó Tényezők; A Beteg Előkészítése; A Z-Trak Plus Felvezetőrendszerrel Ellátott, Pro-Form Továbbfejlesztéssel Rendelkező Zenith Tx2 Dissection Endovaszkuláris Graft Előkészítése/Öblítése; A Z-Trak Plus Felvezetőrendszerrel Ellátott, Pro-Form Továbbfejlesztéssel Rendelkező Zenith Tx2 Dissection Endovaszkuláris Graft Elhelyezése - COOK Medical Zenith TX2 Instrucciones De Uso

vérveszteség túlzott mértékű, úgy mérlegelje egy feltöltetlen formázóballon vagy
egy felvezetőrendszerhez tartozó dilatátor elhelyezését a szelep belsejében az
áramlás korlátozása érdekében.
Beültetés előtti meghatározó tényezők
A beültetést megelőző tervek alapján ellenőrizze, hogy a megfelelő eszköz lett-e
kiválasztva. A meghatározó tényezők többek között a következők:
1. Arteria femoralis kiválasztása a felvezetőrendszer(ek) felvezetéséhez
2. Az aorta, az aneurysma és az arteria iliacák angulatiója
3. A proximális és disztális rögzítési helyek minősége
4. A proximális és disztális rögzítési helyek és a disztális arteria iliacák átmérői
A beteg előkészítése
1. Az altatás, az alvadásgátlás és az életjelek monitorozása vonatkozásában
kövesse az intézményi protokollokat.
2. A beteget úgy helyezze el a képalkotáshoz szolgáló asztalon, hogy az
aortaívtől a femoralis bifurkációs pontokig terjedő terület fluoroszkóposan
megjeleníthető legyen.
3. Az arteria femoralist standard sebészeti technikával preparálja.
4. Biztosítsa az arteria femoralis megfelelő proximális és disztális vaszkuláris
ellenőrzését.
11.1 A Z-Trak Plus felvezetőrendszerrel ellátott, Pro-Form
továbbfejlesztéssel rendelkező Zenith TX2 Dissection
endovaszkuláris graft előkészítése/öblítése
1. Távolítsa el a szállításhoz szolgáló sárga kónuszú mandrint (a belső kanülből)
és a kanül védőcsövét (a fogantyúnál). Távolítsa el a Peel-Away hüvelyt a
szelepszerelvény hátuljáról (5. ábra).
2. Emelje fel a rendszer disztális csúcsát, és hajtson végre öblítést a
vérzéscsillapító szelepen át, egészen addig, amíg folyadék nem jelenik meg a
bevezetőhüvely csúcsán (6. ábra). Folytassa, míg összesen 60 ml öblítőoldatot
át nem fecskendez az eszközön. Hagyja abba a befecskendezést, és zárja el az
összekötő csövön lévő elzárócsapot.
MEGJEGYZÉs: A graft öblítőoldataként gyakran használatos heparinos
fiziológiás sóoldat.
3. Csatlakoztasson heparinos fiziológiás sóoldattal töltött fecskendőt a belső
kanül kónuszához. Addig folytassa az öblítést, amíg a disztális oldalnyílásokon
és a dilatátor csúcsán folyadék nem lép ki (7. ábra).
4. Fiziológiás sóoldatba áztatott steril gézlapokkal törölje át a Flexor
bevezetőhüvelyt a hidrofil bevonat aktiválása céljából. Bőségesen hidratálja
mind a hüvelyt, mind a dilatátor csúcsát.
11.1.1 A Z-Trak Plus felvezetőrendszerrel ellátott, Pro-Form
továbbfejlesztéssel rendelkező Zenith TX2 Dissection
endovaszkuláris graft elhelyezése
1. 18-as méretű hozzáférést biztosító tűvel, standard technikát alkalmazva
végezzen punkciót a kiválasztott artérián. Az érbe való belépés után vezesse fel
a következőket:
• Vezetődrót – standard 0,035 hüvelyk (0,89 mm) átmérőjű, 260/300 cm
hosszúságú, 15 mm-es J-csúcsú vagy Bentson vezetődrót
• Megfelelő méretű hüvely (pl. 5,0 Fr)
• Pigtail öblítőkatéter (gyakran sugárfogó sávval rendelkező méretezőkatéterek;
pl. Cook CSC-20 centiméteres méretezőkatéter)
2. Végezzen angiográfiát a megfelelő szinten. Sugárfogó markerek használata
esetén szükség szerint állítsa be a pozíciót, majd ismételje meg az angiográfiát.
3. Győződjön meg róla, hogy megtörtént a graftrendszer öblítése és feltöltése
heparinos fiziológiás sóoldattal (megfelelő öblítőoldattal), és hogy az összes
levegő távozott.
4. Adjon szisztémás heparint. Öblítse át az összes katétert, és nedvesítse meg
az összes vezetődrótot erős heparinos oldattal. Ezt az eljárást minden cserét
követően meg kell ismételni.
5. Cserélje ki a standard vezetődrótot merev, 0,035 hüvelyk (0,89 mm) átmérőjű,
260/300 cm hosszúságú LESDC vezetődrótra, és tolja előre a katéteren át az
aortaívig.
6. Távolítsa el a pigtail öblítőkatétert és a hüvelyt.
MEGJEGYZÉs: Ekkor a második arteria femoralis az angiográfiás katéter
elhelyezése céljából hozzáférhető. Alternatívaként mérlegelhető a brachialis
megközelítés.
7. Vezessen fel egy frissen hidratált felvezetőrendszert a vezetődrót mentén, és
tolja előre egészen addig, amíg el nem éri a graft kívánt pozícióját.
FiGYElEM: Az endovaszkuláris graft elcsavarásának elkerülése érdekében
az eljárás során soha ne forgassa el a felvezetőrendszert. hagyja, hogy az
eszköz természetes módon idomuljon az erek íveihez és kanyarulataihoz.
MEGJEGYZÉs: A dilatátor csúcsa testhőmérsékleten meglágyul.
MEGJEGYZÉs: A vezetődrót felvezetőrendszerbe történő bevezetésének
megkönnyítése érdekében szükséges lehet enyhén kiegyenesíteni a
felvezetőrendszer dilatátorának csúcsát.
8. Ellenőrizze a vezetődrót helyzetét az aortaívben. Győződjön meg róla, hogy a
graft helyzete megfelelő.
9. Győződjön meg róla, hogy a Flexor bevezetőhüvelyen lévő Captor
vérzéscsillapító szelep nyitott helyzetbe van fordítva (8. ábra).
10. Stabilizálja a szürke pozicionálót (a felvezetőrendszer szárát), és húzza vissza a
hüvelyt egészen addig, amíg a graft teljesen szét nem nyílik, a szelepszerelvény
pedig a vezérlőfogantyúhoz nem kapcsolódik.
FiGYElEM: A hüvely visszahúzásakor az anatómia és a graft helyzete
megváltozhat. Állandóan monitorozza a graft helyzetét, és szükség szerint
végezzen angiográfiát annak ellenőrzésére.
MEGJEGYZÉs: Ha a hüvely visszahúzására tett kísérlet során rendkívüli
nehézséget tapasztal, helyezze az eszközt kevésbé kanyargós helyre, ahol a
hüvely visszahúzható. Nagyon körültekintően kezdje visszahúzni a hüvelyt, és
amikor éppen elkezd visszahúzódni, azonnal álljon meg. Tolja vissza az eredeti
helyzetbe, és folytassa a kinyitást.
11. Ellenőrizze a graft helyzetét, és szükség esetén állítsa be előrefelé. Ellenőrizze
ismét a graft helyzetét angiográfiával.
MEGJEGYZÉs: Ha a sztentgrafttal párhuzamosan angiográfiás katétert helyez
el, hajtsa ezzel végre a pozíció ellenőrzésére szolgáló angiográfiát.
2. táblázat A képalkotás javasolt programja endografttal rendelkező betegek számára
Eljárás előtt
Eljárás során
Kórházból való elbocsátás előtt (7 napon
belül)
1 hónap elteltével
6 hónap elteltével
12 hónap elteltével (utána évente)
A képalkotást az eljárást megelőző 6 hónapon belül kell elvégezni.
1
I. vagy III. típusú endoleak esetében gyors beavatkozás és a beavatkozás után további utánkövetés javasolt, lásd a „12.5. További megfigyelés és kezelés" c. fejezetet.
2
52
12. Lazítsa meg a biztosítózárat a zöld elsütődrótos kioldószerkezeten. Folyamatos
mozdulattal húzza vissza az elsütődrótot, egészen addig, amíg a graft
proximális vége ki nem nyílik (9. ábra). Ne forgassa el az elsütődrót zöld
forgógombját. A felvezetőeszköz disztális toldalékának kioldásához húzza
teljesen vissza az elsütődrótot.
MEGJEGYZÉs: A felvezetőrendszer visszahúzása előtt győződjön meg róla,
hogy az összes elsütődrót el lett távolítva.
13. Távolítsa el a felvezetőrendszert, úgy, hogy a vezetődrótot a graftban hagyja.
MEGJEGYZÉs: Hagyja a helyén a Z-Trak Plus felvezetőrendszerrel ellátott, Pro-
Form továbbfejlesztéssel rendelkező Zenith TX2 Dissection endovaszkuláris
graftot, ha dissectiós sztentet kíván használni.
11.1.2 A formázóballon behelyezése – opcionális
1. A formázóballont a következőképpen és/vagy a gyártó utasításainak
megfelelően készítse elő.
• Öblítse át a vezetődrót lumenét heparinos fiziológiás sóoldattal.
• Távolítsa el az összes levegőt a ballonból.
2. A formázóballon behelyezésének előkészítéseként az óramutató járásával
ellentétes irányba elforgatva nyissa ki a Captor vérzéscsillapító szelepet.
3. Tolja előre a formázóballont a vezetődrót mentén, a fő grafttörzs
felvezetőrendszerének vérzéscsillapító szelepén át a proximális rögzítési hely
szintjéig. Tartsa meg a hüvely megfelelő helyzetét.
4. Finoman megnyomva és az óramutató járásával megegyező irányba elfordítva
szorítsa meg a Captor vérzéscsillapító szelepet a formázóballon körül.
5. A proximális fedett sztent környezetében töltse fel a formázóballont hígított
kontrasztanyaggal (a gyártó utasításainak megfelelően), proximálisan kezdve,
és disztális irányba haladva.
FiGYElEM: Ne töltse fel a ballont az aortában a grafton kívül. legyen
körültekintő, amikor dissectión belül hajt végre formázást.
FiGYElEM: Újrapozicionálás előtt győződjön meg arról, hogy a ballon
teljesen le lett engedve.
6. Nyissa ki a Captor vérzéscsillapító szelepet, távolítsa el a formázóballont, és
cserélje ki egy angiográfiás katéterre, hogy el lehessen készíteni a befejezett
állapot angiogramjait.
7. Finoman megnyomva és az óramutató járásával megegyező irányba elfordítva
szorítsa meg a Captor vérzéscsillapító szelepet az angiográfiás katéter körül.
8. Távolítsa el vagy cserélje ki az összes merev vezetődrótot, hogy az aorta
visszatérhessen természetes helyzetébe.
Végső angiogram
1. Az angiográfiás katétert közvetlenül az endovaszkuláris graft szintje fölé
helyezze. Hajtson végre angiográfiát a megfelelő pozicionálás ellenőrzése
érdekében. Ellenőrizze az aortaív ereinek és a plexus celiacusnak az
átjárhatóságát.
2. Győződjön meg róla, hogy sehol sem lép fel endoleak vagy megtöretés, és
ellenőrizze a proximális és disztális arany sugárfogó markerek helyzetét.
Távolítsa el a hüvelyeket, drótokat és katétereket.
MEGJEGYZÉs: Ha endoleaket vagy egyéb problémát észlel, tekintse át a
„11.2. További eszközök" c. fejezetet.
3. Állítsa helyre az ereket, és végezzen standard sebészeti zárást.
11.2 További eszközök
Az eszköz méretének pontatlan megválasztása vagy az eszköz pontatlan
elhelyezése, a beteg anatómiájának megváltozása vagy rendellenessége, illetve
az eljárás során jelentkező komplikációk esetén további endovaszkuláris graftok
elhelyezése válhat szükségessé. Az elhelyezett eszköztől függetlenül az alapvető
eljárás(ok) hasonlóak a dokumentum korábbi részeiben ismertetett és előírt
műveletekhez. A vezetődrótos hozzáférés fenntartása kulcsfontosságú.
12 KÉPALKOTÁSI IRÁNYELVEK ÉS POSZTOPERATÍV
UTÁNKÖVETÉS
12.1 Általános
Az endovaszkuláris graftok hosszú távú teljesítőképessége még nem lett
megállapítva. Minden beteget tájékoztatni kell arról, hogy az endovaszkuláris
kezelés egész életen át tartó, rendszeres utánkövetéssel jár az egészség és
az endovaszkuláris graft/sztent teljesítőképességének felmérése céljából.
Fokozott utánkövetésben kell részesíteni azokat a betegeket, akiknél specifikus
klinikai esemény történt (pl. endoleak, tartós áramlás az állumenben, illetve az
endovaszkuláris graft szerkezetében vagy helyzetében bekövetkező változás). A
betegnek el kell magyarázni, mennyire fontos az utánkövetési program pontos
betartása mind az első év folyamán, mind pedig azt követően évente. A betegeket
tájékoztatni kell arról, hogy a rendszeres és következetes utánkövetés kritikus
szerepet játszik abban, hogy biztosítani lehessen a dissectiók endovaszkuláris
kezelésének tartós biztonságosságát és hatékonyságát.
Az orvosnak egyedi alapon kell a betegeket értékelnie, és minden egyes beteg
számára a saját szükségleteinek és körülményeinek megfelelő utánkövetést kell
előírnia. A képalkotás javasolt programját a 2. táblázat ismerteti. Ez a program
továbbra is a betegek utánkövetésére vonatkozó minimális követelmény,
melyet még klinikai tünetek (pl. fájdalom, zsibbadás, gyengeség) hiányában is
be kell tartani. Gyakoribb utánkövetésben kell részesíteni azokat a betegeket,
akiknél specifikus klinikai esemény történt (pl. endoleak, az aneurysmák
megnagyobbodása, illetve a sztentgraft vagy a sztent szerkezetében vagy
helyzetében bekövetkező változás).
Az évenkénti képalkotásos utánkövetésnek tartalmaznia kell a mellkasi eszközről
készült röntgenfelvételeket, valamint a kontrasztanyagos és kontrasztanyag
nélküli CT-vizsgálatokat. Ha veseszövődmények vagy egyéb tényezők kizárják a
képalkotáshoz szolgáló kontrasztanyagok használatát, akkor a mellkasi eszközről
készült röntgenfelvételeket és kontrasztanyag nélküli CT-t lehet használni.
• A kontrasztanyagos és kontrasztanyag nélküli CT-vel végzett képalkotás
kombinációja információt szolgáltat az eszköz elvándorlásáról, az endoleakról,
az átjárhatóságról, a kanyargósságról, a progresszív betegségekről, a rögzítési
hosszról és az egyéb morfológiai változásokról.
• A mellkasi eszközről készült röntgenfelvételek információkat szolgáltatnak az
eszköz épségéről (pl. komponensek szétválása és sztent törése).
A 2. táblázat a Z-Trak Plus felvezetőrendszerrel ellátott, Pro-Form
továbbfejlesztéssel rendelkező Zenith TX2 Dissection endovaszkuláris grafttal kezelt
betegek képalkotásos utánkövetésének minimális követelményeit ismerteti. A
fokozott utánkövetést igénylő betegeknél időközi értékeléseket kell végezni.
Angiogram
X
CT
(kontrasztanyaggal és
kontrasztanyag nélkül)
X 1
X
2
X 2
X
2
X 2
Mellkasi eszközökről készült
röntgenfelvételek
X
X
X
X