Tabla de contenido
Publicidad
Idiomas disponibles
Idiomas disponibles
11 WSKAZÓWKI UŻYCIA
Niniejsza instrukcja zawiera podstawowe wskazówki dotyczące umieszczania
urządzenia. Mogą być konieczne modyfikacje poniższych procedur. Niniejsza
instrukcja zawiera wskazówki pomocnicze dla lekarza i nie zastępuje oceny
lekarskiej.
Ogólne informacje o stosowaniu
Używając stent-graftu wewnątrznaczyniowego Zenith TX2 Dissection z Pro-Form
z systemem wprowadzającym Z-Trak Plus, należy stosować standardowe techniki
umieszczania dostępowych koszulek tętniczych, cewników prowadzących,
cewników angiograficznych i prowadników. Stent-graft wewnątrznaczyniowy
Zenith TX2 Dissection z Pro-Form z systemem wprowadzającym Z-Trak Plus jest
zgodny z prowadnikami o średnicy 0,035 cala (0,89 mm).
Wszczepianie wewnątrznaczyniowych stent-graftów jest zabiegiem chirurgicznym
i możliwa jest utrata krwi z różnych przyczyn, co w niezbyt częstych przypadkach
wymaga interwencji (łącznie z przetoczeniem krwi), aby zapobiec niepomyślnym
rezultatom. Ważne jest monitorowanie podczas całego zabiegu utraty krwi
z zastawki hemostatycznej, ale szczególne znaczenie ma to podczas oraz po
zakończeniu manipulowania szarym pozycjonerem. W razie nadmiernej utraty krwi
po usunięciu szarego pozycjonera należy rozważyć umieszczenie nienapełnionego
balonu kształtującego lub rozszerzacza systemu wprowadzającego w obrębie
zastawki, co spowoduje ograniczenie przepływu.
Przedimplantacyjne czynniki determinujące
Sprawdzić z planem przedimplantacyjnym, czy wybrano prawidłowe urządzenie.
Do czynników determinujących należą:
1. Wybór tętnicy udowej do wprowadzenia systemu wprowadzającego
2. Zagięcie aorty, tętniaka i tętnic biodrowych
3. Jakość proksymalnych i dystalnych miejsc mocowania
4. Średnica proksymalnych i dystalnych miejsc mocowania oraz dystalnych tętnic
biodrowych
Przygotowanie pacjenta
1. Należy sprawdzić obowiązujące w placówce protokoły związane ze
znieczuleniem, leczeniem antykoagulantami i monitorowaniem parametrów
życiowych.
2. Ułożyć pacjenta na stole do badań obrazowych, umożliwiającym
fluoroskopową wizualizację aorty od łuku aorty do rozwidleń tętnic udowych.
3. Przy użyciu standardowej techniki chirurgicznej odsłonić tętnicę udową.
4. Zapewnić odpowiednią kontrolę tętnicy udowej w odcinku proksymalnym i
dystalnym.
11.1 Przygotowanie/płukanie stent-graftu wewnątrznaczyniowego
Zenith TX2 Dissection z Pro-Form z systemem wprowadzającym
Z-Trak Plus
1. Usunąć mandryn do transportu z żółtą złączką (z kaniuli wewnętrznej) i zdjąć
tuleję chroniącą kaniulę (przy uchwycie). Usunąć koszulkę Peel-Away z tylnej
części zespołu zastawki (rys. 5).
2. Unieść dystalną końcówkę systemu i płukać przez zastawkę hemostatyczną
do chwili, gdy płyn wydostanie się przez końcówkę koszulki wprowadzającej
(rys. 6). Kontynuować wstrzykiwanie pełnych 60 ml roztworu płuczącego przez
urządzenie. Przerwać wstrzykiwanie i zamknąć kranik odcinający na rurce
łączącej.
UWAGA: Jako płynu płuczącego do stent-graftów często używa się
heparynizowanego roztworu soli fizjologicznej.
3. Podłączyć strzykawkę z heparynizowanym roztworem soli fizjologicznej do
złączki kaniuli wewnętrznej. Przepłukiwać do chwili, gdy płyn pojawi się w
dystalnych portach bocznych i końcówce rozszerzacza (rys. 7).
4. Nasączyć jałowe gaziki roztworem soli fizjologicznej i przetrzeć nimi koszulkę
wprowadzającą Flexor w celu uaktywnienia powłoki hydrofilnej. Nawilżyć
obficie zarówno koszulkę jak i rozszerzacz.
11.1.1 Umieszczanie stent-graftu wewnątrznaczyniowego Zenith TX2
Dissection z Pro-Form z systemem wprowadzającym Z-Trak Plus
1. Nakłuć wybraną tętnicę stosując standardową technikę, używając igły
dostępowej 18 G. Po uzyskaniu dostępu do naczynia, wprowadzić:
• Prowadnik – standardowy o śr. 0,035 cala (0,89 mm), dł. 260/300 cm z
końcówką J 15 mm lub prowadnik Bentson
• Koszulkę o odpowiednim rozmiarze (np. 5,0 F)
• Cewnik płuczący z końcówką pigtail (często cewniki kalibrujące z
cieniodajnym paskiem, np. centymetrowy cewnik kalibrujący Cook CSC-20)
2. Wykonać angiografię na odpowiednim poziomie. W przypadku stosowania
cieniodajnych znaczników, dostosować położenie według potrzeby i
powtórzyć angiografię.
3. Dopilnować, aby system stent-graftu został przepłukany heparynizowaną
solą fizjologiczną (odpowiedni roztwór płuczący) i aby całe powietrze zostało
usunięte.
4. Podać heparynę układowo. Przepłukać wszystkie cewniki i zwilżyć wszystkie
prowadniki mocnym roztworem heparyny. Czynność tę należy powtarzać po
każdej wymianie.
5. Wymienić standardowy prowadnik na sztywny prowadnik LESDC o śr.
0,035 cala (0,89 mm) i dł. 260/300 cm i wsunąć go przez cewnik, a następnie
do łuku aorty.
6. Usunąć cewnik płuczący z końcówką pigtail i koszulkę.
UWAGA: Na tym etapie można uzyskać dostęp do drugiej tętnicy udowej
w celu umieszczenia cewnika angiograficznego. Alternatywnie można
wykorzystać dostęp ramienny.
7. Wprowadzić świeżo nawilżony system wprowadzający po prowadniku i
przesuwać go do przodu do momentu osiągnięcia żądanego położenia stent-
graftu.
PRZESTROGA: Aby uniknąć skręcenia stent-graftu
wewnątrznaczyniowego, nie wolno nigdy obracać systemu
wprowadzającego podczas zabiegu. Należy pozwolić, aby urządzenie
dostosowało się w sposób naturalny do krzywizn i krętości naczyń.
UWAGA: Końcówka rozszerzacza ulegnie zmiękczeniu w temperaturze ciała.
UWAGA: W celu ułatwienia wprowadzania prowadnika do systemu
wprowadzającego może być konieczne lekkie wyprostowanie końcówki
rozszerzacza systemu wprowadzającego.
8. Sprawdzić położenie prowadnika w łuku aorty. Upewnić się, czy położenie
stent-graftu jest prawidłowe.
9. Zapewnić, żeby zastawka hemostatyczna Captor na koszulce wprowadzającej
Flexor obrócona była do pozycji otwartej (rys. 8).
10. Ustabilizować szary pozycjoner (trzon systemu wprowadzającego) i wycofywać
koszulkę do chwili całkowitego rozprężenia stent-graftu i zaczepienia zespołu
zastawki o uchwyt regulacyjny.
PRZESTROGA: W miarę wycofywania koszulki, anatomia i położenie stent-
graftu mogą ulec zmianie. Należy prowadzić ciągłą obserwację położenia
stent-graftu i w razie potrzeby wykonać angiografię, aby sprawdzić jego
położenie.
UWAGA: W razie wystąpienia bardzo dużych trudności przy próbie
wycofania koszulki należy umieścić urządzenie w mniej krętym położeniu,
umożliwiającym kurczenie się koszulki. Wycofywać koszulkę bardzo ostrożnie,
do momentu aż zacznie się kurczyć, a następnie natychmiast zatrzymać.
Powrócić do pozycji wyjściowej i kontynuować rozprężanie.
72
11. Sprawdzić położenie stent-graftu i w razie potrzeby dostosować je,
przesuwając w przód. Ponownie sprawdzić położenie stent-graftu za pomocą
angiografii.
UWAGA: Jeżeli cewnik angiograficzny jest umieszczony równolegle do stent-
graftu, wykorzystać to do wykonania angiografii w celu ustalenia położenia.
12. Zwolnić blokadę zabezpieczającą w zielonym mechanizmie uwalniającym
drut zwalniający. Ciągłym ruchem wycofać drut zwalniający, aż do otwarcia
proksymalnego końca stent-graftu (rys. 9). Nie obracać zielonego pokrętła
drutu zwalniającego. Całkowicie wycofać drut zwalniający, aby zwolnić
dystalne mocowanie do introduktora.
UWAGA: Przed wycofaniem systemu wprowadzającego należy upewnić się, że
wszystkie druty zwalniające zostały wyjęte.
13. Usunąć system wprowadzający, pozostawiając prowadnik w stent-grafcie.
UWAGA: Jeżeli ma być używany stent do rozwarstwień, pozostawić na miejscu
stent-graft wewnątrznaczyniowy Zenith TX2 Dissection z Pro-Form z systemem
wprowadzającym Z-Trak Plus.
11.1.2 Wprowadzanie balonu kształtującego – opcjonalne
1. Przygotować balon kształtujący w sposób opisany poniżej i/lub zgodny z
instrukcjami producenta.
• Przepłukać kanał dla prowadnika heparynizowaną solą fizjologiczną.
• Usunąć całe powietrze z balonu.
2. W ramach przygotowania do wprowadzenia balonu kształtującego, otworzyć
zastawkę hemostatyczną Captor, obracając ją przeciwnie do ruchu wskazówek
zegara.
3. Wsunąć balon kształtujący po prowadniku i przez zastawkę hemostatyczną
systemu wprowadzania głównego trzonu do poziomu proksymalnego miejsca
mocowania. Utrzymywać właściwe położenie koszulki.
4. Delikatnie zacisnąć zastawkę hemostatyczną Captor wokół balonu
kształtującego, obracając ją zgodnie z ruchem wskazówek zegara.
5. Rozprężyć balon kształtujący rozcieńczonym środkiem kontrastowym (według
zaleceń producenta) w obszarze najbardziej proksymalnego pokrytego stentu,
zaczynając od końca proksymalnego i kierując się w stronę dystalną.
PRZESTROGA: Nie wolno napełniać balonu w aorcie poza stent-graftem.
Należy zachować ostrożność, wykonując kształtowanie w obrębie
rozwarstwienia.
PRZESTROGA: Przed zmianą położenia balonu należy potwierdzić jego
całkowite opróżnienie.
6. Otworzyć zastawkę hemostatyczną Captor, usunąć balon kształtujący i zastąpić
go cewnikiem angiograficznym w celu przeprowadzenia uzupełniających
angiogramów.
7. Delikatnie zacisnąć zastawkę hemostatyczną Captor wokół cewnika
angiograficznego, obracając ją zgodnie z ruchem wskazówek zegara.
8. Usunąć lub wymienić wszystkie sztywne prowadniki, aby umożliwić aorcie
przyjęcie jej naturalnego położenia.
Angiogram końcowy
1. Umieścić cewnik angiograficzny tuż ponad poziomem stent-graftu
wewnątrznaczyniowego. Wykonać angiografię w celu sprawdzenia
prawidłowego położenia. Sprawdzić drożność naczyń łuków i pnia trzewnego.
2. Potwierdzić, że nie ma przecieków wewnętrznych ani zapętleń i sprawdzić
położenie proksymalnych i dystalnych złotych znaczników cieniodajnych.
Usunąć koszulki, prowadniki i cewniki.
UWAGA: W przypadku zauważenia przecieków wewnętrznych lub innych
problemów, należy sprawdzić punkt 11.2, Urządzenia dodatkowe.
3. Zamknąć naczynia w standardowy sposób chirurgiczny.
11.2 Urządzenia dodatkowe
Niedokładności w doborze rozmiaru urządzenia lub jego umieszczeniu, zmiany
i anomalie anatomii pacjenta lub powikłania w trakcie zabiegu mogą wymagać
umieszczenia dodatkowych stent-graftów wewnątrznaczyniowych. Niezależnie od
umieszczanego urządzenia, podstawowe procedury będą podobne do czynności
wymaganych i opisanych poprzednio w niniejszym dokumencie. Niezwykle istotne
jest utrzymanie dostępu prowadnikiem.
12 WSKAZÓWKI DOTYCZĄCE OBRAZOWANIA I KONTROLA
PO ZABIEGU
12.1 Ogólne
Długoterminowe działanie stent-graftów wewnątrznaczyniowych nie zostało
jeszcze ustalone. Wszyscy pacjenci powinni zostać poinformowani o tym, że
leczenie wewnątrznaczyniowe wymaga dożywotniej, regularnej kontroli w celu
oceny stanu zdrowia i działania stent-graftu i/lub stentu wewnątrznaczyniowego.
Pacjenci ze specyficznymi objawami klinicznymi (np. przeciekami wewnętrznymi,
utrzymującym się przepływem w świetle rzekomym lub zmianami struktury lub
położenia stent-graftu wewnątrznaczyniowego) powinni podlegać dodatkowej
kontroli. Pacjenci powinni zostać poinformowani o znaczeniu przestrzegania
harmonogramu kontroli, zarówno w ciągu pierwszego roku, jak i później w
rocznych odstępach. Pacjentom należy powiedzieć, że regularna i konsekwentna
kontrola jest kluczowym elementem zapewnienia ciągłości bezpieczeństwa i
skuteczności wewnątrznaczyniowego leczenia rozwarstwień.
Lekarze powinni ocenić każdego pacjenta indywidualnie i przepisać (zaplanować
im) kontrolę zgodnie z potrzebami i okolicznościami dotyczącymi każdego
poszczególnego pacjenta. Zalecany harmonogram obrazowania przedstawiono w
tabeli 2. Harmonogram ten jest nadal minimalnym wymogiem odnośnie kontroli
pacjenta i powinien być stosowany nawet w przypadku braku objawów klinicznych
(np. bólu, drętwienia, osłabienia). Pacjenci ze specyficznymi objawami klinicznymi
(np. przeciekami wewnętrznymi, poszerzającymi się tętniakami lub zmianami
struktury lub położenia stent-graftu lub stentu) powinni podlegać kontroli w
krótszych odstępach czasu.
Coroczne obrazowanie podczas kontroli powinno obejmować radiogramy
urządzenia umieszczonego w klatce piersiowej oraz badania tomografii
komputerowej (TK), zarówno z kontrastem jak i bez kontrastu. Jeśli powikłania
nerkowe lub inne czynniki wykluczają użycie środków kontrastowych do
obrazowania, można wykonać radiogramy urządzenia umieszczonego w klatce
piersiowej oraz badanie TK bez kontrastu.
• Połączenie obrazowania TK z kontrastem i bez kontrastu dostarcza informacji
o przemieszczeniu urządzenia, przecieku wewnętrznym, drożności, krętości,
postępie choroby, długości mocowania i innych zmianach morfologicznych.
• Radiogramy urządzenia umieszczonego w klatce piersiowej dostarczają
informacji na temat integralności urządzenia (oddzielenie elementów i
pęknięcie stentu).
W tabeli 2 wymieniono minimalne wymagania dla kontrolnego obrazowania u
pacjentów ze stent-graftem wewnątrznaczyniowym Zenith TX2 Dissection z Pro-
Form z systemem wprowadzającym Z-Trak Plus. Pacjenci wymagający ściślejszej
kontroli powinni być doraźnie badani częściej.
Publicidad
Tabla de contenido
