Anhang A; Ganzkörper-Mrt-Eignung Des Patienten Mit Wavewriter Alpha-Systeme Imageready - Boston Scientific WaveWriter Alpha Manual Del Usuario

Anhang A

Anhang A
Ganzkörper-MRT-Eignung des Patienten mit WaveWriter Alpha-Systeme ImageReady
Dieses Formular enthält Informationen über das implantierte WaveWriter Alpha Rückenmarkstimulationssystem des Patienten
und die Eignung für MRT-Scans. Es kann ggf. dem Radiologen zur Befundung des Patientenscans vorgelegt werden.
• Vergewissern Sie sich vor der Durchführung des MRT-Scans, dass der MRT-Modus auf der Fernbedienung
aktiviert ist.
• Siehe www.bostonscientific.com/imageready für Kennzeichnung und Sicherheitsbedingungen
Name des Patienten:
Name des Arztes
Büro, Adresse
Telefon:
A. Angabe „Bedingt MRT-sicher" des WaveWriter Alpha-Systems
1. Implantierbarer Impulsgenerator (IPG)
• WaveWriter Alpha 16-Kontakte-IPG
• WaveWriter Alpha 32-Kontakte-IPG
• WaveWriter Alpha Prime 16-Kontakte-IPG
• WaveWriter Alpha Prime 32-Kontakte-IPG
HINWEIS: Wenn Ihr IPG eine andere Modellnummer hat, entnehmen Sie weitere Informationen der Beschriftung für Ihre
spezifische IPG-Modellnummer.
2. Perkutane und/oder chirurgische Plattenelektroden (alle Zutreffenden markieren)
• Avista MRT Perkutane Elektrode, 8-Kontakte-Elektrode, 56 cm
• Avista MRT Perkutane Elektrode, 8-Kontakte-Elektrode, 74 cm
• Linear™ Perkutane Elektroden, 50 cm
• Linear Perkutane Elektroden, 70 cm
• Linear ST Perkutane Elektroden, 50 cm
• Linear ST Perkutane Elektroden, 70 cm
• Linear 3–4 Perkutane Elektroden, 50 cm
• Linear 3–4 Perkutane Elektroden, 70 cm
• Linear 3–6 Perkutane Elektroden, 50 cm
• Linear 3–6 Perkutane Elektroden, 70 cm
• Infinion™ CX Perkutane Elektroden, 50 cm
• Infinion CX Perkutane Elektroden, 70 cm
• Artisan™ Chirurgische Elektrode für MRT, 50 cm
• Artisan Chirurgische Elektrode für MRT, 70 cm
ImageReady™ Ganzkörper-MRT-Richtlinien für WaveWriter Alpha™ und WaveWriter Alpha™ Prime Rückenmarkstimulationssysteme
92395577-02 114 von 797
Datum:
Modellnr. Ganzkörper- Nicht MRT-
MRT geeignet
geeignet
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SC-1216
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SC-1232
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SC-1416
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SC-1432
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SC-2408-56
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SC-2408-74
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SC-2158-50
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SC-2158-70
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SC-2218-50
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SC-2218-70
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SC-2352-50
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SC-2352-70
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SC-2366-50
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SC-2366-70
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SC-2317-50
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SC-2317-70
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SC-8416-50
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SC-8416-70