Приложение А; Допустимост За Ямр Imageready За Цяло Тяло На Пациенти Със Системи Wavewriter Alpha - Boston Scientific WaveWriter Alpha Manual Del Usuario

Приложение А
Приложение А
Допустимост за ЯМР ImageReady за цяло тяло на пациенти със
Този формуляр предоставя информация за пациента с имплантирана система за стимулация на гръбначен мозък
WaveWriter Alpha и допустимостта за ЯМР сканиране. Може да се предостави на рентгенолога, за да потвърди
сканирането на пациента.
• Преди изпълнение на ЯМР сканиране, потвърдете, че режимът за ЯМР е позволен на дистанционното
управление
• Посетете www.bostonscientific.com/imageready за информация относно обозначаването и условията на
безопасност
Име на пациента:
Име на лекаря,
кабинет, адрес
Телефонен номер:
A. Информация за МР условност на системите WaveWriter Alpha
1. Имплантируем пулсов генератор (ИПГ)
• ИПГ с 16 контактни точки WaveWriter Alpha
• ИПГ с 32 контактни точки WaveWriter Alpha
• ИПГ с 16 контактни точки WaveWriter Alpha Prime
• ИПГ с 32 контактни точки WaveWriter Alpha Prime
ЗАБЕЛЕЖКА: Ако имате друг номер на модел ИПГ, вижте специфичните обозначения за вашия
номер на модел ИПГ.
2. Перкутанни и/или хирургични проводници-лопатки (отбележете
всички, за които се отнася)
• Перкутанен проводник Avista MRI, 8-контактен проводник 56 cm
• Перкутанен проводник Avista MRI, 8-контактен проводник 74 cm
• Перкутанни проводници Linear™, 50 cm
• Перкутанни проводници Linear, 70 cm
• Перкутанни проводници Linear ST, 50 cm
• Перкутанни проводници Linear ST, 70 cm
• Перкутанни проводници Linear 3-4, 50 cm
• Перкутанни проводници Linear 3-4, 70 cm
• Перкутанни проводници Linear 3-6, 50 cm
• Перкутанни проводници Linear 3-6, 70 cm
Насоки за целотелесен ЯМР ImageReady™ за системи за стимулация на гръбначен мозък WaveWriter Alpha™ и WaveWriter Alpha™ Prime
92395577-02 674 от 797
системи WaveWriter Alpha
Дата:
Модел № Допустимост
за ЯМР на
цяло тяло
□
SC-1216
□
SC-1232
□
SC-1416
□
SC-1432
□
SC-2408-56
□
SC-2408-74
□
SC-2158-50
□
SC-2158-70
□
SC-2218-50
□
SC-2218-70
□
SC-2352-50
□
SC-2352-70
□
SC-2366-50
□
SC-2366-70
Непригодна
за ЯМР