Załącznik A; Kwalifikacja Pacjenta Do Badania Mri Całego Ciała Z Technologią Imageready - Boston Scientific WaveWriter Alpha Manual Del Usuario

Załącznik A
Załącznik A
Kwalifikacja pacjenta do badania MRI całego ciała z technologią ImageReady
W niniejszym formularzu można znaleźć informacje na temat wszczepionego u pacjenta systemu stymulatora rdzenia kręgowego
WaveWriter Alpha i kwalifikacji do badania MRI. Można przekazać go radiologom w celu uzasadnienia potwierdzenia badania
pacjenta.
• Przed wykonaniem badania MRI należy potwierdzić, że pacjent włączył na pilocie tryb MRI
• Etykiety i warunki bezpieczeństwa można znaleźć na stronie internetowej www.bostonscientific.com/imageready
Imię i nazwisko
pacjenta:
Imię i nazwisko
lekarza,
gabinet, adres:
Telefon:
A. Informacja na temat warunkowego dopuszczenia systemu
WaveWriter Alpha do stosowania w środowisku rezonansu
magnetycznego
1. Wszczepialny generator impulsów (IPG)
• WaveWriter Alpha 16 Contact IPG
• WaveWriter Alpha 32 Contact IPG
• WaveWriter Alpha Prime 16 Contact IPG
• WaveWriter Alpha Prime 32 Contact IPG
UWAGA: W przypadku innego numeru modelu IPG należy zapoznać się z etykietami właściwymi dla danego numeru
modelu IPG.
2. Przezskórne i/lub chirurgiczne elektrody łyżkowe (zaznaczyć wszystkie
właściwe)
• Przezskórna elektroda Avista MRI, elektroda 8-stykowa, 56 cm
• Przezskórna elektroda Avista MRI, elektroda 8-stykowa, 74 cm
• Elektrody przezskórne Linear™, 50 cm
• Elektrody przezskórne Linear, 70 cm
• Elektrody przezskórne Linear ST, 50 cm
• Elektrody przezskórne Linear ST, 70 cm
• Elektrody przezskórne Linear 3-4, 50 cm
• Elektrody przezskórne Linear 3-4, 70 cm
• Elektrody przezskórne Linear 3-6, 50 cm
• Elektrody przezskórne Linear 3-6, 70 cm
Wytyczne dotyczące badania MRI całego ciała ImageReady™ w przypadku systemów stymulatora rdzenia kręgowego WaveWriter Alpha™ oraz WaveWriter Alpha™ Prime
92395577-02 634 z 797
Data:
Nr modelu Kwalifikujący się
do badania MRI
całego ciała
□
SC-1216
□
SC-1232
□
SC-1416
□
SC-1432
□
SC-2408-56
□
SC-2408-74
□
SC-2158-50
□
SC-2158-70
□
SC-2218-50
□
SC-2218-70
□
SC-2352-50
□
SC-2352-70
□
SC-2366-50
□
SC-2366-70
Niekwalifikujący
się do MRI