Annexe A; Éligibilité Du Patient À L'IRm Imageready Corps Entier Des Systèmes Wavewriter Alpha - Boston Scientific WaveWriter Alpha Manual Del Usuario

Annexe A

Annexe A
Éligibilité du patient à l'IRM ImageReady corps entier des systèmes WaveWriter Alpha
Ce formulaire donne des informations sur le système de stimulation médullaire WaveWriter Alpha implanté dans le patient et sur
l'éligibilité du patient à passer un examen d'IRM. Il peut être donné au radiologue pour apporter la confirmation de l'examen du
patient.
• Avant de procéder à un examen d'IRM, vérifiez qu'un mode IRM est activé sur la télécommande.
• Consultez le site www.bostonscientific.com/imageready pour l'étiquetage et les conditions de sécurité
Nom du patient :
Nom du médecin,
cabinet, adresse
Téléphone :
A. Informations sur les systèmes WaveWriter Alpha compatible avec l'IRM
sous conditions
1. Générateur d'impulsions implantable (GII)
• GII WaveWriter Alpha 16 Contact
• GII WaveWriter Alpha 32 Contact
• GII WaveWriter Alpha Prime 16 Contact
• GII WaveWriter Alpha Prime 32 Contact
REMARQUE : si vous avez un numéro de modèle de GII différent, veuillez consulter l'étiquette correspondant à votre
numéro de modèle de GII.
2. Sondes percutanées et/ou chirurgicales à palette (veuillez cocher toutes les
cases appropriées)
• Sonde percutanée pour IRM Avista, sonde à 8 contacts, 56 cm
• Sonde percutanée pour IRM Avista, sonde à 8 contacts, 74 cm
• Sondes percutanées Linear™, 50 cm
• Sondes percutanées Linear, 70 cm
• Sondes percutanées Linear ST, 50 cm
• Sondes percutanées Linear ST, 70 cm
• Sondes percutanées Linear 3-4, 50 cm
• Sondes percutanées Linear 3-4, 70 cm
• Sondes percutanées Linear 3-6, 50 cm
• Sondes percutanées Linear 3-6, 70 cm
• Sondes percutanées Infinion™ CX, 50 cm
• Sondes percutanées Infinion CX, 70 cm
Directives relatives à l'examen du corps entier par IRM ImageReady™ pour les systèmes de stimulation médullaire
WaveWriter Alpha™ et WaveWriter Alpha™ Prime
92395577-02 74 sur 797
Date :
Modèle Éligible à
l'IRM corps éligible à
entier
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SC-1216
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SC-1232
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SC-1416
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SC-1432
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SC-2408-56
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SC-2408-74
□
SC-2158-50
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SC-2158-70
□
SC-2218-50
□
SC-2218-70
□
SC-2352-50
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SC-2352-70
□
SC-2366-50
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SC-2366-70
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SC-2317-50
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SC-2317-70
Non
l'IRM