Príloha A; Spôsobilosť Pacienta Používajúceho Systém Wavewriter Alpha S Technológiou; Imageready Na Podstúpenie Celotelového Vyšetrenia Mr - Boston Scientific WaveWriter Alpha Manual Del Usuario

Príloha A
Príloha A
Spôsobilosť pacienta používajúceho systém WaveWriter Alpha s technológiou
ImageReady na podstúpenie celotelového vyšetrenia MR
Do tohto formulára sa zapisujú informácie o pacientovom implantovanom systéme na stimuláciu miechy WaveWriter Alpha
a o spôsobilosti na vyšetrenie použitím MR. Možno ho poskytnúť röntgenológovi ako potvrdenie o tom, že sa pacient môže
podrobiť skenovaniu.
• Pred začatím vykonávania vyšetrenia MRI sa uistite, či je na diaľkovom ovládači zapnutý režim MRI.
• Označenie a bezpečnostné si podmienky pozrite na www.bostonscientific.com/imageready
Meno pacienta:
Meno lekára:
Adresa pracoviska:
Telefón:
A. Informácie o systémoch WaveWriter Alpha podmienečne kompatibilných s
prostredím MR
1. Implantovateľný generátor impulzov (IPG)
• 16-kontaktný IPG WaveWriter Alpha
• 32-kontaktný IPG WaveWriter Alpha
• 16-kontaktný IPG WaveWriter Alpha Prime
• 32-kontaktný IPG WaveWriter Alpha Prime
POZNÁMKA: Ak máte iné číslo modelu IPG, pozrite sa na označenie špecifické pre uvedené číslo modelu IPG.
2. Perkutánne elektródy a/alebo chirurgické elektródy s plochou (pádlovou)
elektródou (začiarknite všetky relevantné možnosti)
• Perkutánna elektróda Avista MRI, 8-kontaktná elektróda, 56 cm
• Perkutánna elektróda Avista MRI, 8-kontaktná elektróda, 74 cm
• Perkutánne elektródy Linear™, 50 cm
• Perkutánne elektródy Linear, 70 cm
• Perkutánne elektródy Linear ST, 50 cm
• Perkutánne elektródy Linear ST, 70 cm
• Perkutánne elektródy Linear 3-4, 50 cm
• Perkutánne elektródy Linear 3-4, 70 cm
• Perkutánne elektródy Linear 3-6, 50 cm
• Perkutánne elektródy Linear 3-6, 70 cm
• Perkutánne elektródy Infinion™ CX, 50 cm
Pokyny na použitie technológie ImageReady™ MRI na celotelové vyšetrenie so systémami stimulátora miechy WaveWriter Alpha™ a WaveWriter Alpha™ Prime
92395577-02 554 z 797
Dátum:
Č. modelu Spôsobilé na Nespôsobilé
celotelové na vyšetrenie
vyšetrenie systémom
systémom
MR
□
SC-1216
□
SC-1232
□
SC-1416
□
SC-1432
□
SC-2408-56
□
SC-2408-74
□
SC-2158-50
□
SC-2158-70
□
SC-2218-50
□
SC-2218-70
□
SC-2352-50
□
SC-2352-70
□
SC-2366-50
□
SC-2366-70
□
SC-2317-50
MR